Рак молочной железы — самая частая опухоль у женщин

Если верить ВОЗ, рак молочной железы (РМЖ) замыкает топ-10 причин смерти в Европе за 2015 год. В России за это время от рака молочной железы умерло 28700 человек. Рак груди – самая частая злокачественная опухоль у женщин в нашей стране, на долю которой приходится 18,7% всей онкологической патологии, что составляет 57502 вновь заболевших ежегодно. 12,6% женщин погибают в первый же год после установления диагноза – потому что около трети пациенток впервые обращаются к врачу уже на 3 – 4 стадии болезни, когда сложно говорить о благоприятном прогнозе.

Мужчины тоже страдают от рака молочной железы – на их долю приходится около 3% всех случаев. У них опухоль развивается более агрессивно, чем у женщин, а диагноз в среднем ставится позже.

Предрасполагающие факторы

В отличие от многих других злокачественных новообразований других локализаций (например, легкого или желудка), при раке молочной железы влияние внешних канцерогенов невелико. Основные факторы – это изменения в самом организме женщины, которые приводят либо к генетической нестабильности либо к гормональному дисбалансу, провоцирующим неконтролируемое размножение клеток молочной железы.

Наследственные факторы

До 10% всех случаев РМЖ вызваны наследуемыми мутациями:

• BRCA1,
• BRCA2,
• CHECK2,
• NBS1,
• ТP53,
• АТМ.

Эти гены регулируют важнейшие моменты физиологии клеток:

• репарацию (восстановление повреждений) ДНК;
• транскрипцию (воспроизведение генетической информации);
• регуляцию клеточного цикла.

Особенно опасны, с точки зрения вероятности возникновения карциномы, изменения BRCA 1,2. У носительниц этих мутаций риск развития рака груди к 70 годам достигает 90% – и единственный способ его предупредить это заблаговременно удалить здоровые молочные железы.

Передаваемые по наследству мутации обуславливают и наследование таких синдромов как:

• сочетание РМЖ и яичников;
• злокачественная опухоль молочной железы и рак желудка;
• рмж + саркома;
• рак грудной железы + рак легкого + гортани + лейкоз.

И подобных множественных локализаций.

Факторы риска, связанные с гормональным дисбалансом

• нарушение нормального соотношения между эстрогенами и пролактином;
• эндометриоз;
• поликистоз яичников;
• миома матки;
• доброкачественные опухоли груди;
• нарушение менструального цикла;
• сахарный диабет;
• сниженная выработка гормонов щитовидной железы.

Факторы риска, связанные с особенностями репродуктивного периода жизни женщины

• первая менструация до 11 лет;
• наступление менопаузы после 55 лет.

Как раннее менархе, так и поздняя менопауза повышают риск развития рака молочной железы на 30%.

• отсутствие беременностей;
• первые роды позднее 30 лет.

Как у нерожавших женщин, так и у тех, кто впервые родил после 30, вероятность рака молочной железы увеличена на 50%. При этом каждые роды – если между ними соблюден интервал минимум в год – уменьшают риск на 7%.

• кормление грудью менее 5 месяцев.

Каждый год грудного вскармливания снижает вероятность на 4,3%.

Факторы связанные с воздействием окружающей среды и физической активностью

• употребление алкоголя – 10 г. чистого спирта ежедневно повышает вероятность на 10%;
• неподвижный образ жизни;
• ожирение – набравшие более 25 кг в сравнении с 18 годами в 1.45 раз повышают риск развития рака молочной железы.

Связь с абортами, как естественными, так и искусственными, долго считалась неоспоримой. Но сейчас специалисты пересматривают данные. Точно также уже не рассматривается однозначной связь курения и рака полочной железы.

Что же касается диеты, была попытка сопоставить высокое содержание животных жиров в пище и повышенной вероятности карциномы молочной железы. Но более глубокий анализ исследований показывает, что все не так однозначно: у женщин, употребляющих много животных жиров, как правило, повышен вес, что само по себе фактор риска: жировая ткань производит эстрогены, нарушая нормальное соотношение гормонов в организме.

Есть исследование, согласно которому, у женщин, принимающих заместительную гормональную терапию в менопаузе, риск возникновения рака увеличен в 1,23 раз. С другой стороны, это исследование неоднократно критиковали за то, что в него были включены женщины старше 70, тогда как перименопаузальная гормонотерапия рекомендована в первые 5-7 лет после наступления климакса, а далее должна прекращаться. То есть женщинам старше 70 в принципе не рекомендовано принимать гормоны.

В последнее время много внимания уделяется связи между работой в ночные смены или по гибкому графику и повышенной частой возникновения раков, в том числе и груди. Но однозначных выводов пока не сделано.

Механизмы развития

Под действием описанных факторов в клетках накапливаются мутации. Активируются гены, способствующие размножению и росту клетки, тормозятся гены, отвечающие за ее созревание, старение и естественную гибель (апоптоз). Так возникает первая раковая клетка, дающая начало опухоли. Ее основные свойства:

• самостоятельная выработка факторов роста;
• невосприимчивость к антиростовым влияниям организма;
• бесконечный потенциал деления;
• способность избегать апоптоза;
• нарушение дифференцировки (созревания);
• свойство метастазировать, то есть отделяться от основной массы клеток;
• выработка веществ, обеспечивающих рост сосудов (ангиогенез), которые в дальнейшем обеспечат питание опухолевой массы.

Классификация

По генетическому типу новообразование молочной железы может быть:

1. Люминальный А тип. Встречается с частотой 30 – 45%. Эстрогензависима, высокодифференцирована, клетки делятся относительно медленно. Такая опухоль хорошо поддается гормонотерапии и химиотерапии, более благоприятна в плане прогноза, редко рецидивирует.
2. Люминальный B тип. 14 – 18%. Эстрогензависима, но при этом часто возникает в молодом возрасте, низкодифференцирована, активно делится. Имеет худший прогноз и более высоку вероятность рецидивов. Чувствительна только к определенным группам препаратов (трастузумбаб).
3. Базальный (трижды негативный) тип. 27 – 29%. Нечувствительная к эстрогенам крайне агрессивная опухоль, часто развивается в раннем возрасте, активно делится и растет, в процесс быстро вовлекаются лимфатические узлы, стремительно метастазирует. Прогноз крайне неблагоприятен, к тому же на момент постановки диагноза опухоль успевает достигнуть больших размеров. С другой стороны, весьма чувствительна к традиционным схемам химиотерапии, поэтому при своевременной диагностике может быть излечима.
4. Тип ERBB2 (HER2) позитивный. 8 – 15%. Еще один вид эстрогеннезависимых агрессивных форм с неблагоприятным прогнозом.
   Возможность определить генетический тип позволяет наиболее точно подобрать схемы гормоно- и химиотерапии после органосохраняющих операций.

TNM и стадии

При этом определить необходимый объем хирургических вмешательств позволяет классификация по TNM и стадирование рака молочной железы на ее основе, где:

• 0 – TisN0M0: карцинома in situ (не прорастает базальную мембрану), лимфоузлы в процесс не вовлечены, метастазов нет.
• IA – Т1N0М0. Первичный очаг до 2 см, без вовлечения лимфатических узлов и отдаленных отсевов.
• IB – T0-1 N1M0 Опухоль менее 2 см по самому большому размеру, поражены подмышечные лимфоузлы.
• IIA – Т2N0М0. Новообразование 2-5 см, без вовлечения лимфатических узлов.
• IIB – T2N1: Карцинома 2-5 см, поражены подмышечные лимфоузлы; либо Т3N0: первичное новообразование более 5 см, но не проросло соседние структуры, лимфоузлы не затронуты.
• IIIA – Т 0-2 N2: первичный узел до 5 см, но вовлечены внутригрудные лимфоузлы; либо Т3N1-2: опухоль более 5 см не проросшая соседние ткани, задействованы либо подмышечные либо внутригрудные лимфатические узлы.
• IIIB – Т4N0-2. Новообразование проросло за пределы железы, лимфоузлы либо не затронуты, либо задействованы подмышечные или внутригрудные.
• IIIC – Любая Т N Независимо от размеров опухоли поражены подключичные лимфатические узлы.
• IV – появление метастазов, М1. Распространенность первичного очага и вовлеченность лимфоузлов не имеют значения.

Клиническая картина

Как и при большинстве злокачественных опухолей, при раке молочной железы симптомы появляются только на поздних стадиях болезни. Новообразование можно обнаружить при пальпации. Среди других проявлений:

• Асимметрия. Молочные железы никогда не бывают идеально одинаковы, но при развитии злокачественного процесса различия со временем усугубляются.
• Выделения из соска, котрые вне периода лактации – повод для срочного обращения к врачу.
• Втянутость, изъязвления соска и ареолы.
• Симптом умбиликации (пупка) – участок кожи над опухолью втягивается.
• Симптом лимонной корки – локальный отек с точечными углублениями.
• Появление участков покраснения, жжения, язв.
• На поздних этапах, когда формируются отдаленные метастазы, присоединяются признаки поражения других органов.

Диагностика

Единственный способ диагностики рака молочной железы на ранней стадии – инструментальные исследования. Самый недорогой из них, используемый для скрининга – быстрого обследования – маммография. Поскольку ткани молочной железы в норме варьируются и по структуре и по плотности, значительно меняясь с возрастом, для стандартизации результатов принята шкала Bi-RADS, которая описывает:

• тип строения молочной железы;
• объемные образования;
• наличие асимметрии;
• архитектонику органа, либо ее вариации;
• кальцинаты, если имеются;
• сопутствующие изменения.

По итогам исследования результат относят к одной из следующих категорий:

1. Изменений не обнаружено.

2. Доброкачественные изменения.

3. Вероятные доброкачественные трансформации: необходима повторная проверка через полгода.

4. Подозрительные изменения – рекомендована биопсия и гистология:

4а. Мало подозрительные;

4b. Подозрительные;

4с. Крайне подозрительные.

5. Практически достоверные злокачественные трансформации – рекомендована биопсия и гистология.

6. Опухоль подтверждена гистологически.

УЗИ молочных желез и маммография взаимно дополняют друг друга: некоторые узлы не видны на рентгене, но заметны при УЗИ и наоборот.

Окончательно злокачественную природу новообразования можно определить только гистологически – делается биопсия (забор ткани опухоли), чаще всего путем пункции, после чего материал исследуется под микроскопом.

Компьютерная томография. МТР, и ПЭТ-КТ позволяют точно определить распространенность опухоли, поражение лимфоузлов и наличие отдаленных метастазов.

Самообследование

Для того чтобы своевременно выявить рак молочной железы, любая женщина старше 40 лет должна хотя бы раз в год проходить маммографию. В реальности наши дамы всячески избегают посещать медицинские учреждения. Самообследование не заменит маммографию, и сейчас в специальной литературе появились публикации, которые ставят под сомнение влияние самообследования на риск смерти от РМЖ. Но пока эта процедура сохраняет актуальность.

Проводить ее необходимо в первую неделю менструального цикла. Если менструации уже отсутствуют, нужно выбрать произвольное число месяца, и повторять самообследование в одну и ту же дату. Осмотр проводится в зеркале, помещение должно быть хорошо освещено.

• Тщательно осматривается ареола и соски, обращается внимание на втянутость, изменение формы, корочки, шелушения и т.д.
• Перед зеркалом удостовериться, что цвет кожи груди ровный, размеры и форма обеих желез одинаковы, имеющаяся врожденная асимметрия не усилилась с момента предыдущего осмотра.
• Убедиться, но отсутствуют участки втяжения кожи, выбухания, лимонной корки.
• Поднять руки и повторить проверку по предыдущим пунктам.
• Сравнить между собой ямки над ключицами и под ними, подмышки, убедиться в том, что эти участки одинаковы, нет сглаженности в отдельных зонах.
• После осмотра нужно тщательно прощупать грудь сперва стоя, потом лежа. пальцыдолжны лежать плоско, не впиваясь ногтями в кожу. Движения круговые, руки перемещаются либо по радиусу, либо по спирали от соска кнаружи.

80% изменений, обнаруживаемых при самообследовании – доброкачественные, но это не повод откладывать обращение к врачу при обнаружении проблем.

Лечение и прогноз

Основной метод лечения рака молочной железы – хирургический. Прошли те времена, когда при малейших изменениях делали радикальную мастэктомию, удаляя не только железу, но и мышцы. На ранних этапах развития опухоли (до Т2М0N0 выполняют органосохраняющую операцию), и даже на стадии 3А клинические рекомендации предлагают в первую очередь рассмотреть возможность органосохраняющей операции. Если мастэктомия все же необходима, удаляя железу, стараются сохранить кожу и одномоментно поставить силиконовый имплант. Доказано, что косметические операции улучшают психологическое состояние женщины и, в конечном итоге, влияют на желание лечиться. Конечно, если опухоль проросла кожу, ни о каком ее сохранении речь не идет.

При варианте, когда рак первично операбельный – то есть можно одномоментно удалить всю опухоль, лечение начинают с хирургического вмешательства, далее подключают лучевую терапию, химио- либо гормональную терапию. Все зависит от иммуногистохимических характеристик опухоли и ее чувствительности к тем или иным препаратам. Такую схему обычно используют на стадиях от 0 до 3А.

На стадии 3 В-С терапию начинают с лекарственных и радиологических методов. После того, как размер опухоли уменьшится до резектабельного, проводят операцию и далее повторяют химио- и лучевую терапию, опять же, выбирая схемы в зависимости от конкретного типа опухоли.

После появления отдаленных метастазов речь, скорее, идет о продлении жизни и улучшения ее качества, говорить о благоприятном прогнозе трудно.

По данным американского института рака при локализованных формах карцином молочной железы 5-летняя выживаемость составляет 83,4 – 98,4%, при появлении отдаленных метастазов падает до 23,3%.

Если же говорить об иммуногистохимических факторах, наилучший прогноз у люминального типа А, наихудший – у HER-2 позитивного: при локализованных формах такой опухоли, 5-летняя выживаемость составляет не более 56%.