Всё, что необходимо знать про меланому кожи

Довольно долго злокачественная меланома – новообразование, берущее начало из пигментных клеток меланоцитов – считалась одной из самых агрессивных и быстрорастущих раковых опухолей. Однако после того, как дерматоскопия стала рутинным методом диагностики выяснилось, что на самом деле это новообразование может десятилетиями расти в пределах поверхностных слоев кожи и не метастазировать. Но когда меланома все же прорастает базальную мембрану эпидермиса, ее рост резко ускоряется, а метастазы формируются стремительно и в больших количествах.

Еще одна проблема диагностики и лечения этого злокачественного новообразования состоит в том, что меланоциты имеются во многих структурах тела человека, включая органы брюшной полости. Поэтому не всегда первичный очаг оказывается доступен для ранней диагностики и своевременной терапии. Из-за этих особенностей меланомы прогноз при ней крайне неоднозначен.

Статистика распространения

По состоянию на 2014 год в России в структуре онкологических заболеваний меланома кожи составляла 1,4% среди мужчин и 1,9% среди женщин. В абсолютных цифрах это 9493 человека. Средний возраст пациентов составил 61,2 года, ⅔ их них обратились к врачу на ранней стадии развития новообразования, благодаря чему летальность в течение первого года после постановки диагноза составила 11,9% (для сравнения: тот же показатель на первом году после выявления рака желудка составляет 48,7%).

В долгосрочной перспективе заболеваемость меланомой удваивается каждое десятилетие. Это связано как с непреходящей модой на загар и солярии, так и с неизбежным ростом числа пожилых людей, которые подвержены злокачественным новообразованиям.

Заболеваемость в южных регионах нашей страны в разы выше, чем на севере: например, в Краснодарском крае она составляет 9 на 100 тыс. мужчин и 7,1 на 100 тыс. женщин, тогда как в Красноярском крае эти числа составляют 4,2 и 7,6 соответственно.

Причины возникновения и предрасполагающие факторы

Самый главный фактор риска развития как меланомы, так и рака кожи другого происхождения – избыток ультрафиолета. Ультрафиолетовое излучение вызывает мутации генов, подавляющих рост злокачественных опухолей (p53, p15 и p16). Ученые подсчитали, что 3 и более солнечных ожогов, полученных в течение жизни, удваивают вероятность появления меланомы. Опасны в этом плане и солярии: у тех, кто регулярно посещает их чаще раза в месяц риск развития меланомы в 2.37 раз выше чем у тех, кто соляриями не пользуется.

DS

Способность кожи сопротивляться повреждающему воздействию ультрафиолета зависит от количества в ней пигментных клеток меланоцитов. Самые чувствительные к солнечным лучам – люди 1 и 2 фототипов: блондины и рыжие с голубыми глазами, белой кожей и веснушками.

Высокому риску развития меланомы подвержены и люди с большим количеством родинок (невусов): более сотни обычных или больше 10 диспластических невусов. Признаки дисплазии:

  1. диаметр > 5 мм;
  2. отсутствие симметрии;
  3. нечеткие границы и/или неровные края;
  4. неравномерная окраска.

За такими родинками нужно наблюдать особенно тщательно.

Следующий фактор риска – семейная предрасположенность. Меланома действительно может передаваться по наследству: у кровных родственников, страдающих этой патологией, риск развития болезни в 8 – 13 раз выше. Считается, что семейные формы меланомы определяются мутацией гена p16.

Другие факторы риска:

  • имеющийся гигантский или крупный врожденный невус, площадь которого больше 5% площади тела;
  • наличие в анамнезе меланомы;
  • использование PUVA-терапии (фотоактивное вещество + облучение длинноволновым ультрафиолетом) для лечения псориаза;
  • иммунодефицит, врожденный или приобретенный (например, после трансплантации органов).

Известны случаи, когда опухоль возникала после травматизации обычных родинок.

Классификация и стадирование

Меланома (или, как ее иногда называют в быту пигментная меланома) классифицируется, исходя из различных параметров.

По морфологическому типу

  • Поверхностно-распространяющаяся. Одиночное образование диаметром 8 – 12 мм, не проникает в глубокие слои кожи. Выглядит как темно-коричневая бляшка с хаотичными вкраплениями серых и розовых участков. Это самый частый вариант развития меланомы.
  • По типу злокачественного лентиго. Одиночное пигментное пятно диаметром более 3 см, имеет неровные края, неравномерную окраску, но при этом четко выраженные границы. Обычно появляется на открытых участках кожи у пациентов старше 65.
  • Узловая. Выглядит как единичный плотный узел или коричневая бугристая, чуть приподнятая над поверхностью кожи бляшка. Практически не растет в диаметре, зато быстро распространяется вглубь.
  • Акральнолентигинозная. Развивается на границах кожи и слизистых, в области подошв, ладоней.
  • Подногтевая меланома. Частный случай акральнолентигиозной. В отличие от остальных видов новообразований предрасполагающий фактор – постоянная травматизация, обычно неподходящей обувью. Начинается как темная вертикальная полоска под ногтем, иногда распространяющаяся на ногтевой валик. Долго протекает бессимптомно, нередки ошибочные диагнозы (например, грибковое поражение ногтя), потому к врачу такие пациенты обращаются поздно.

Сам по себе морфологический тип на прогноз не влияет, имеет значение толщина опухоли.

Уровень инвазии по Кларку

Определяет глубину прорастания.

  1. Все клетки опухоли находятся в пределах эпидермиса, до базальной мембраны.
  2. Клетки меланомы проникают в сосочковый слой дермы.
  3. Доходит до границы между сосочковым и сетчатым слоями.
  4. Опухолевые клетки появляются в сетчатом слое дермы.
  5. Клетки меланомы проникают в подкожно-жировую клетчатку.

Стадии микроинвазии по Бреслау

Определяются толщиной опухоли от гранулярного слоя эпидермиса (или дна язвы при изъязвлении меланомы) и до самых глубоко расположенных клеток:

  • тонкая меланома: до 0,75 мм;
  • промежуточная: 0,76 – 3,99;
  • толстая: более 4 мм.

Стадии по TNM

  • Tis: соответствует уровню 1 по Кларку;
  • Т1: толщина до 1 мм;
  • Т2: от 1 до 2 мм;
  • Т3: от 2 до 4 мм;
  • Т4 – толще 4 мм.

При определении стадии не имеет значения ее диаметр, важна только глубина проникновения злокачественных клеток.

  • N1: поражение 1 регионарного лимфоузла;
  • N2 – метастазы в 2 – 3 лимфоузлах или сателлитные метастазы (отсевы атипичных клеток на расстоянии до 2 см от первичного образования);
  • N3: поражено более 3 регионарных лимфозулов или они образуют конгломераты или метастазы в регионарные лимфоузлы сочетаются с сателлитными метастазами.

 

  • M0 – отдаленных очагов нет.
  • M1 – имеются отдаленные метастазы.
СтадияИндекс T (комментарий)Индекс NИндекс M
0Tis (уровень по Кларку 1)00
IT1 – T2a (опухоль, толщиной не более 2 мм. без изъязвления)00
IIТ2b – T4 (опухоль толщиной более 4 мм. с изъязвлением или без)00
IIIЛюбая ТN1,N2,N30
IVЛюбая ТЛюбая NM1

Молекулярно-генетическая классификация меланомы кожи описывает мутации различных генов, исходя из которых назначается таргетная терапия и иммунотерапия.

Диагностика

Диагностика меланомы начинается с самообследования. Только самостоятельное наблюдение за состоянием невусов позволяет вовремя обратиться к врачу для установления окончательного диагноза и лечения. Специалисты предлагают для самостоятельного осмотра родинок использовать правило ABCD.

  • A – Asymmetry. Несимметричность пятна.
  • В – Border irregularity. Нечеткие границы.
  • С – Color irregularity. Неравномерная окраска.
  • D – Diameter более 6мм (больше ластика на конце карандаша).
  • E – Elevation. Приподнятая поверхность (вариант: изменчивость).

 

ABCDE

Немедленного внимания требуют изменившиеся родинки:

  • увеличилась площадь или высота пигментного пятна;
  • неравномерно изменился цвет;
  • вокруг невуса сформировался венчик или возникли дочерние элементы;
  • вокруг появилась краснота, отечность и другие признаки воспаления;
  • родинка изъязвилась или кровоточит;
  • появился зуд.

После сбора анамнеза и визуального осмотра подозрительное на меланому образование осматривают с помощью специального прибора – дерматоскопа, который создает сильное увеличение и делает более заметными характерные особенности злокачественного новообразования:

  • атипичная пигментная сеть,
  • атипичное расположение сосудов,
  • бело-голубая вуаль.

По итогам этого осмотра врач решает, удалять ли родинку с обязательной биопсией иссеченых тканей или оставить.

Категорически нельзя выжигать родинки лазером, с помощью электрокоагуляции и другими методами, после которых не остается возможности отправить материал на морфологическое исследование.

Окончательный диагноз меланомы устанавливают только по итогам патологоанатомического заклбючения – изучения удаленного материала под микроскопом.

Если по результатам гистологии опухоль оказывается злокачественной, необходимо полное обследование организма для обнаружения отдаленных метастазов.

Если позволяют технические возможности, делается исследование на мутацию генов BRAF и CKIT, по результатам которой может меняться схема терапии.

Лечение

Как и при лечении большинства злокачественных новообразований, главный метод – хирургическое удаление новообразования в пределах здоровых тканей. Если опухоль имеет промежуточную толщину по Бреслоу или толстая, делают биопсию так называемого сторожевого (ближайшего по току лимфы) лимфатического узла. В случае обнаружения микрометастазов удаляют всю группу лимфоузлов.

По показаниям хирургическое лечение дополняют иммунотерапией: используют препараты рекомбинантного интерферона альфа, либо препарат под международным наименованием ипилумбаб. Он был зарегистрирован в России только в 2016 году. Действие ипилумбаба направлено на восстановление естественного противоопухолевого иммунитета, чтобы организм мог бороться со злокачественными клетками самостоятельно. Схемы лечения и дозировки препаратов выбирает врач исходя из стадии развития меланомы и общего состояния пациента.

Если опухоль нерезектабельна, то есть удалить одномоментно ее невозможно, назначается таргетная терапия. Это такие препараты как:

  • вемурафениб,
  • кобиметиниб,
  • дабрафениб,
  • траметиниб,
  • ниволумаб,
  • пепролизумаб.

Конкретные лекарства, их комбинации, дозировки и схемы выбирают исходя из результатов молекулярно-генетического исследования, которое определяет возможные мутации генов.

Диспансерное наблюдение

После проведенной терапии пациенты с I – IIa стадиями опухоли остаются на диспансерном учете пять лет, в течение которых они обследуются каждые полгода. По истечении этого срока диагностику проводят раз в год.

Пациенты с IIB – III стадиями первые 2 года наблюдаются раз в 3 месяца, следующие 3 года раз в полгода, далее ежегодно.

Прогноз

Варьируется в зависимости от глубины инвазии меланомы. На 1 – 2 уровне пятилетняя выживаемость составляет 80 – 90%. На 5 уровне – 12%.

Профилактика

Профилактика меланомы сводится к защите от ультрафиолета, особенно во время пляжного отдыха. Использование солнцезащитных средств с минимум 30 SPF обязательно, обновлять слой нужно после каждого купания или раз в 2 часа. Дети должны находиться исключительно в тени.

Людям, имеющим множественные невусы, рекомендуется осмотр у дерматолога не реже раза в полугодие. Любое подозрительное новообразование нужно удалять и исследовать.

Ссылка на основную публикацию
Adblock detector