Рак предстательной железы: всё, что нужно знать мужчинам о болезни

Рак предстательной железы (РПЖ), он же рак простаты (код С61 по МКБ) – самое распространенное злокачественное новообразование мужской половой системы. По данным на 2014 год в России заболеваемость составляла 388 случаев на 100 тысяч населения, причем за последние 10 лет она выросла на 18%. Если же говорить о злокачественных новообразованиях у мужчин в общем, то РПЖ по частоте уступает только карциномам бронхолегочной системы.

Смертность от рака простаты растет вслед за заболеваемостью. 22% пациентов впервые обращаются к врачу только на 4 стадии, когда радикальное лечение невозможно, а вероятность благоприятного исхода крайне невелика.

Факторы риска

• Возраст. По статистике американских ученых, при патолого-анатомическом исследовании пожилых мужчин (старше 80 лет) у 80% из них обнаруживаются очаги злокачественного перерождения простаты, тогда как для мужчин в диапазоне от 50 до 80 лет такие изменения находят менее чем у 30%. С возрастом уменьшается количество андрогенов и возникает относительный дисбаланс между мужскими и женскими половыми гормонами:
• Наследственность. Примерно в 10% случаев злокачественное новообразование предстательной железы имеет генотипическую природу. Участки, «отвечающие» за развитие рака простаты обнаружены на Х-хромосоме (то есть в этом случае патология передается по материнской линии), а также на коротком плече 1 хромосомы. Заболевание чаще встречается в семьях с наследственным раком молочной железы, вызванным мутациями генов BRCA1 и BRCA2 – на долю таких пациентов приходится примерно 2% случаев рака простаты, который возникает в относительно молодом возрасте и обладает агрессивным течением. Наличие РПЖ у одного кровного родственника повышает вероятность заболевания в 2 раза, у двух – в 5 – 11 раз.
• Диета. Избыточное употребление животных жиров повышает вероятность развития злокачественной опухоли простаты в 2.4 раза. Также имеет значение недостаток пищевых волокон (цельных злаков, овощей и фруктов), витаминов Е и D.
• Избыточный вес. Жировая ткань – не просто «балласт», это метаболически активный орган, который синтезирует эстрогены – женские половые гормоны. Таким образом. опять же, изменяется нормальное соотношение между андрогенами и эстрогенами что увеличивает риск возникновения карциномы.

Классификация

Гистологическая

По морфологическим признакам (из каких именно клеток развивается новообразование) злокачественные опухоли простаты делятся на аденокарциному (которая, в свою очередь, подразделяется еще на 8 гистологических подтипов), переходноклеточный и плоскоклеточный рак.

Шкала TNM

Оценивает степень распространенности РПЖ.

T – непосредственно размеры новообразования

• T1 – опухоль не прощупывается и не определяется методами лучевой диагностики, не имеет клинических проявлений и обнаруживается при биопсии из-за увеличенного уровня простатспецифического антигена (ПСА) в крови.
• T2 – новообразование ограничено железой;
• T3 – опухоль распространяется за пределы капсулы простаты в окружающую клетчатку и семенные пузырьки;
• T4 – прорастание в рядом распололоженные органы и ткани.

N – поражение лимфоузлов.

• N0 – узлы не поражены;
• N1 – вовлечение в процесс регионарного лимфоколлектора.

M – наличие отдаленных метастазов.

• M0 – очагов нет;
• M1 – диагностируются опухолевые отсевы в другие органы.

Шкала Глисона при раке предстательной железы

Классификация, которая отражает степень патологического изменения клеток. Созревание нормальных клеток называется дифференцировкой – во время этого процесса они приобретают характерные для каждого вида тканей особенности. Раковые клетки делятся очень быстро и не успевают дифференцироваться. Соответственно, чем ниже степень дифференцировки , тем агрессивней течение опухоли. 1 балл по Глисону – высокодифференцированная ткань, 5 – низкодифференцированная. Поскольку РПЖ обычно неоднороден по структуре, выбираются два самых характерных участка, им присваивают баллы по шкале Gleason. Далее их суммируют и получают окончательное значение от 2 до 10, отражающее степень агрессивности опухоли, и, как следствие, вероятный прогноз.

Степень дифференцировки по ВОЗ

Еще один способ классификации злокачественности опухоли по уровню клеточной дифференцировки.

• G1 – высокая степень дифференцировки;
• G2 – умеренная;
• G3 – низкодифференцированное новообразование;
• G4 – недифференцированное.

Стадии рака простаты

Формируются исходя из рубрификации по TNM

1. Опухоль случайно обнаружена при операции, по объему не превышает 5% объема органа, лимфоузлы не вовлечены, метастазов нет, G1 по ВОЗ.
2. Опухоль ограничена предстательной железой, метастазов в лимфоузлы и отдаленных нет, любая G.
3. Новообразование прорастает капсулу простаты, но не распространяется на близлежащие органы (кроме семенных пузырьков), любая G.
4. Инвазия в соседние органы (мочевого пузыря, прямой кишки или мышц тазового дна), либо поражение лимфоузлов, либо появление отдаленных метастазов. Любая G.

Клиническая картина

На начальных стадиях развития новообразования жалоб нет. По мере разрастания опухоли появляются признаки, которые можно разделить на несколько групп:

Симптомы, связанные с нарушением оттока мочи (сдавлением уретры):

1. слабая прерывистая струя мочи;
2. учащенное мочеиспускание;
3. резкие внезапные позывы;
4. ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря;
5. недержание мочи в стрессовой ситуации.

Симптоматика, связанная с ростом опухоли:

1. появление крови в сперме;
2. кровь в моче;
3. нарушения эрекции;
4. боль в промежности и над лобком;
5. недержание мочи.

Признаки отдаленных метастазов:

1. боли в костях;
2. боли в пояснице (появляются если опухоль прорастает или сдавливает мочеточники);
3. отеки ног (при нарушении нормального лимфотока);
4. снижение силы или паралич нижних конечностей (при сдавлении спинного мозга);
5. беспричинная потеря веса;
6. субфебрильная (37 – 38) температура;
7. анемия.

Диагностика

Диагноз обычно устанавливается по итогам лабораторного и инструментального обследования.

Анализы

Уровень простатспецифического антигена (PSA или ПСА). Это особый белок, который в норме находится исключительно в тканях предстательной железы и в кровь попадает в минимальных количествах. Повышенный уровень ПСА в крови признак не только злокачественной опухоли, но и любых патологических изменений органа. Повышение его возможно если железа воспалена (хронический простатит), или при доброкачественной гиперплазии (аденоме простаты). Референтные значения ПСА увеличиваются с возрастом: если для мужчин 40 – 49 лет норма до 2,5 нг/мл, то в 50 – 59 максимальное допустимое значение увеличивается до 3,5 нг/мл, 60 – 69 лет – до 4,5 нг/мл, после 70 лет до 6,5 нг/мл.

Обычно, показатели менее 10 нг/мл характерны для доброкачественной гиперплазии простаты, уровень выше 10 нг/мл обычно говорит о раке. Но примерно в 13% случаев карциномы предстательной железы уровень ПСА остается нормальным.

Инструментальные методы

Ультразвуковая диагностика. Обычно используют трансректальное УЗИ (ТРУЗИ) – так датчик можно поместить максимально близко к железе, увеличив точность диагностики. Под контролем УЗИ выполняют прицельную биопсию, чтобы взять на анализ ткани именно измененных участков.

МРТ. Способна выявить опухоль диаметром менее 5 мм. Результаты исследования оцениваются по системе PI-RADS, что подразумевает стандартизированные технические протоколы получения изображения. Далее предстательная железа делится на несколько сегментов, изменения в которых имеют разную диагностическую значимость. Всем обнаруженным визуально изменениям присваивается некоторое количество баллов, которое зависит от конкретной картины и расположения патологии. Полученное значение может быть от 1 до 5, где 1 – скорее всего доброкачественное новообразование, а 5 – злокачественное.

Кроме того, МРТ используют для обнаружения метастазов.

Гистологическая верификация обязательна для подтверждения онкологического диагноза. Берут несколько образцов тканей и изучают их под микроскопом. Иногда для установления окончательного диагноза приходится повторять исследование. Показания к вторичной биопсии:

• атипичная ацинарная пролиферация (изменение желез, подозрительное на рак);
• высокий уровень ПСА, особенно если значения продолжают увеличиваться;
• наличие биоптатах трех и более участков предраковых изменений – интерстициальной неоплазии высокой степени.

Для обнаружения отдаленных метастазов используют также рентгенографию грудной клетки. определение уровня щелочной фосфатазы (косвенный признак метастазирования в костную ткань), УЗИ, КТ и МРТ брюшной полости.

Лечение

У пожилых больных с тяжелой сопутствующей патологией (ожидаемая продолжительность жизни менее 10 лет) при локализованной высокодифференцированной опухоли клинические рекомендации предлагают начинают с тактики тщательного наблюдения (отсроченного лечения). это не означает бездействия. Пациент находится под строжайшим медицинским патронажем, и при первых же признаках прогрессирования болезни переходят к терапии. Контрольные обследования делают с интервалом 3 – 12 месяцев.

Радикальная простатэктомия

Метод выбора при лечении локализованного рака предстательной железы. При этом удаляют сам орган, простатическую часть уретры, семенные пузырьки. Радикальная операция – единственный способ одномоментно удалить всю опухоль, что при локализованном раке (1 и 2 стадии) означает полное излечение.

Иногда радикальную простатэктомию делают и при диссеминированном, метастатическом раке. Это выполняют для того, чтобы уменьшить массу опухоли, после чего проводят консервативное лечение.

Лучевая терапия (ЛТ)

Еще одна методика, которая наряду с радикальной простатэктомией, позволяет добиться полного излечения. Чаще всего используется дистанционное фотонное облучение: при этом источник излучения внешний. В методике, называемой брахитерапия, источник излучения помещается непосредственно в ткани простаты. Так или иначе, ЛТ требует длительного времени (обычно от 1.5 до 2 месяцев). Она эффективна как при локализованном, так и при местнораспространенном раке. Во втором случае лучевую терапию сочетают с гормональной.

Альтернативные низкоинвазивные методики

К ним относятся криоабляция простаты, лазерная абляция и разрушение тканей с помощью высокоинтенсивного сфокусированного ультразвука (HIFU). Эти методики пока не имеют достаточных доказательств клинической эффективности, и используются как альтернатива операции или химиотерапии при противопоказаниях к радикальному вмешательству.

Гормональное лечение

РПЖ – гормонозависимая опухоль, и снизив концентрацию тестостерона в тканях железы можно замедлять рост злокачественной ткани. Гормональную терапию обычно используют при распространенном раке как паллиативный метод – средство продлить жизнь и улучшить ее качество – но не как радикальный способ полного избавления от новообразования.

Снизить концентрацию тестостерона в тканях простаты можно двумя путями:

1. Уменьшить выработку гормона яичками.
2. Заблокировать рецепторы к мужским половым гормонам в клетках простаты. При этом общий уровень тестостерона крови остается нормальным.

Методы:

Двусторонняя орхидэктомия или орхиэктомия

Удаление обоих яичек, то есть кастрация. Это традиционный метод, с эффективностью которого сравниваются все остальные способы гормонотерапии рака предстательной железы. Двусторонняя орхиэктомия эффективна в 85% впервые выявленного гормонозависимого РПЖ. Побочные эффекты: операция психологически плохо переносится, приливы, остеопороз, эректильную дисфункцию, гинекомастию (увеличение грудных желез).

Агонисты лютеинизирующего гормона (ЛГ) релизинг гормона

ЛГ – вещество, которое вырабатывается в гипофизе. Он действует на клетки яичек, которые синтезируют тестостерон. Но процесс производства самого лютеинизирующего гормона тоже регулируется специальным веществом: релизинг-гормоном (англ. release – освобождать). Релизинг-гормон лютеинизирующего гормона вырабатывается в гипоталамусе. Примерно раз в 90 минут порция этого вещества поступает в кровь, влияет на клетки гипофиза, который вырабатывает лютеинизирующий гормон чтобы тот, в свою очередь подействовал на яички, запустив синтез тестостерона.

Агонисты ЛГРГ воздействуют на те же самые рецепторы в гипоталамусе, прочно с ними связываясь. Синтез тестостерона сначала резко увеличивается. Но поскольку в крови гормона становится слишком много, организм начинает блокировать «лишние» с его точки зрения рецепторы. Со временем те исчезают из гипофиза, и тот перестает производить лютеинизирующий гормон. Как следствие, резко снижается и выработка тестостерона яичками (обычно это происходит на 21 – 28 день лечения). Используются препараты: гозерелин, лейропрелин, трипторелин, бусерелин.

Конкретные дозировки и интервалы применения назначает врач. Длительность курса обычно измеряется годами.

Антагонисты ЛГРГ

Точно так же, как и агонисты, связываются с соответствующими рецепторами. Но, в отличие от агонистов не активируют их, а блокируют. Лютеинизирующий гормон не синтезируется, следовательно, тестостерон тоже. Наиболее изученный препарат этой группы – дегареликс.

Эстрогены

Организм «считывает» избыток женских половых гормонов (и для него неважно, что они женские) и по механизму обратной связи уменьшает синтез лютеинизирующего гормона – как следствие, уменьшается количество андрогенов. Используются в качестве второй линии гормональной терапии при неэффективности агонистов ЛГРГ, либо если опухоль продолжает расти и после удаления яичек. Имеют множество побочных явлений: тромбозы и тромбэмболии, гинекомастия, отеки. Самый действенный препарат этой группы – диэтилстильбэстрол.

Все вышеописанные методики гормональной терапии характеризуются идентичными показателями эффективности.

Антиандрогены

Блокируют рецепторы к андрогенам непосредственно в самой предстательной железе. Препараты: ципротерон, мегестрол, хлормадинон, бикалутамид, флутамид, нилутамид.

Обычно их рекомендуют перед назначением агонистов ЛГРГ, чтобы предупредить скачок уровня тестостерона в начале курса лечения. Как самостоятельную терапию их назначают при гормонрезистентоном (современный термин: кастрационно-резистентный) раке, когда кастрация не уменьшает уровень простатспецифического антигена.

Другие препараты с гормоноподобным действием

В качестве второй линии терапии может быть назначен кетоконазол. Это противогрибковый препарат, который при длительном применении угнетает синтез андрогенов. Требует постоянного контроля функций печени.

Химиотерапия

При метастатическом раке предстательной железы доксетацел применяют одновременно с гормонотерапией. Также он эффективен и при кастрационнорезистентном раке.

Прогноз

Для пациентов с высоко – и умереннодифференцированными новообразованиями, по отношению к которым использовали тактику отсроченного лечения 10-летняя выживаемость составляет 87%.

Для пациентов с 1 – 2 стадиями рак простаты пятилетняя выживаемость после радикальной простатэктомии или лучевой терапии составляет 85 – 97% (безрецидивная  — 70 – 90%).

Для пациентов с имеющимися метастазами средняя продолжительность жизни с момента выявления заболевания составляет 24 – 36 месяцев.

Профилактика рака предстательной железы не разработана. Также есть сомнения в эффективности системы скрининга. Принятое в России пальцевое ректальное исследование позволяет обнаружить бессимптомный рак не более чем в 4% случаев. С другой стороны, регулярное измерение уровня простатспецифического антигена на 25 – 31% уменьшает вероятность умереть от рака простаты. Использовать ли эту информацию – каждый решает сам.