Рак почки: статистика, факторы риска, диагностика, лечение, прогноз
Содержание
Рак почки – это злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителия почечных канальцев, характеризующаяся быстрым ростом и склонная к метастазированию.
Это одно из онкозаболеваний, которое долгое время протекает бессимптомно и в более чем в половине случаев является случайной находкой.
Эпидемиология, статистика
По среднемировым данным, почечноклеточный рак (ПКР) составляет около 2-3% всех онкологических диагнозов. В России эта патология встречается у 4,3% мужчин и 2,9% женщин.
Наиболее часто опухоль выявляется в возрасте 60-65 лет. По темпам прироста заболеваемости этот диагноз на одном из первых мест. Это связано как с истинными причинами, так и с улучшением диагностики.
Выявить карциному почки на ранних стадиях удается часто при прохождении обследования по поводу других причин. В 25-30% его обнаруживают случайно. И примерно у такого же количества пациентов при первичном выявлении заболевания уже имеются отдаленные метастазы.
Смертность от рака почки составляет около 3% от всех онкологических диагнозов.
Опухоль увеличивается примерно на 1-2 см в год, склонна к быстрому метастазированию.
Причины
Предрасполагающие факторы риска:
- Наследственность. Вероятность заболеть возрастает вдвое при установленном диагнозе у родителей.
- Пол. У мужчин патология встречается в 1,5 раза чаще, чем у женщин.
- Синдром фон Хипеля-Линдау. Это наследственное заболевание, при котором помимо различных нарушение эмбриогенеза, есть и генетическая предрасположенность к ПКР.
- Курение (у курящих почечноклеточный рак встречается в 1,5 раза чаще).
- Ожирение. Риск повышается на 20%.
- Состояние после удаления матки. Женщины после гистерэктомии в 2 раза чаще заболевают раком почки.
- Хронический гемодиализ у пациентов с ХПН.
- Артериальная гипертензия. Вероятность развития ПКР увеличивается на 20%.
- Длительное употребление мочегонных препаратов, анальгетиков. Риск повышен примерно на 30%.
- Контакт с циклическими углеводородами, асбестом.
Морфологическая классификация
ВОЗ выделяет 3 основных гистологических типов рака почки:
- Светлоклеточный (гипернефроидный) 80-90%.
- Папиллярный 10-15%.
- Хромофобный 4- 5%.
Есть и другие морфологические разновидности (еще 7), но они относятся к редким формам, на их долю приходится 5% всех случаев.
Из данных подтипов светлоклеточный рак относится к наиболее злокачественным, хромофобный – наименее агрессивный.
Папиллярный рак почки делится на два подтипа соответственно с большей и меньшей степенью злокачественности.
Существует ядерная градация по Фурману. Называется так потому, что подразделяет ПКР по степеням агрессивности в зависимости от размеров и формы ядер раковых клеток (чем больше ядра и выраженнее неровность их контуров, тем рак ниже дифференцировка опухоли и неблагоприятнее прогноз).
Классификация по TNM
Используется онкологами во всем мире. Данная градация определяет размеры и распространение опухоли, она оптимальна для установления клинической стадии и выбора тактики лечения.
Т (tumor) – первичная опухоль.
- Т0 – опухоль не обнаруживается;
- Т1 – новообразование менее 7 см, ограничено почкой;
- Т2 –образование более 7 см, но не выходит за пределы органа;
- Т3 – опухоль прорастает капсулу почки;
- Т4 – распространение за пределы фасции Герота.
N (nodus) – регионарные лимфоузлы
- N0 – поражения нет;
- N1 – метастаз в одном л.у;
- N2 – поражение более одного л.у;
М – отдаленные метастазы
- М0 – отсевов нет.
- М1 – имеются метастазы в другие органы.
Карцинома почки метастазирует в легкие, кости (чаще в тазовые и пояснично-крестцовый отдел позвоночника), забрюшинные лимфоузлы, печень, головной мозг.
Клинические стадии
Онкологи выделяют четыре стадии, исходя из данных классификации TNM
Стадия | Индекс T | Индекс N | Индекс M |
---|---|---|---|
I | T1 | N0 | M0 |
II | T2 | N0 | M0 |
III | T3 | N0 | M0 |
T1-3 | N1 | M0 | |
IV | T4 | N любое | M0 |
T любое | N2 | M0 | |
T любое | N любое | M1 |
Симптомы
Почечноклеточный рак длительное время протекает без каких-либо проявлений. Специфических признаков, позволяющих заподозрить его на ранних стадиях, практически нет. Если появляются характерные симптомы, то это уже, как правило, говорит о далеко зашедшем процессе.
Классическая триада: боль, макрогематурия (появление крови в моче) и доступная пальпации опухоль встречаются редко и говорят о поздних стадиях ПКР.
- Боль. Локализуется в поясничной области или подреберье, ноющая, постоянная, постепенно усиливающаяся. При закупорке мочеточника сгустком крови может усилиться до спастической, по типу колики.
- Макрогематурия. Это примесь крови в моче, заметная самому пациенту. Она может быть непостоянной, а периодической. Обусловлена обычно кровотечением из варикозно расширенных вен форникальной зоны. Может диффузно окрашивать мочу в красный цвет или появляться в виде сгустков червеобразной формы.
- Опухоль. Если новообразование достаточных размеров, оно может быть обнаружено у худощавых пациентов при пальпации области подреберья.
Заподозрить карциному почки можно по экстраренальным и паранеопластическим признакам:
- Синдром сдавления нижней полой вены. Проявляется отеками и расширенными венами на ногах, геморроем, варикозом вен мошонки у мужчин (варикоцеле).
- Артериальная гипертензия, особенно подозрительна внезапно возникшая АГ.
- Постоянная субфебрильная температура тела (37,1-38,0).
- Анемия (снижение гемоглобина).
- Похудание.
- Онемение и боли в конечностях (полинейропатия).
- Печеночная недостаточность.
Симптомы метастатического поражения других органов:
- Кашель, одышка, кровь в мокроте при отсевах в легкие.
- Боли в позвоночнике, в конечностях, суставах, патологические переломы при метастазах в кости.
- Желтуха, кровотечения, асцит при метастатическом поражении печени.
- Головные боли, судороги, параличи при метастазах в мозг.
- Увеличение периферических лимфоузлов.
Диагностика
Наличие вышеперечисленных симптомов является сигналом к дальнейшему обследованию.
- Анализы. В моче может быть выявлена гематурия, в крови – ускоренное СОЭ, анемия, повышение лейкоцитов. В биохимическом анализе важен уровень креатинина, мочевины, белка, щелочной фосфатазы, кальция, ЛДГ.
- Ультразвуковое исследование (УЗИ). Скрининговый метод, достаточно информативен, в 80% случаев позволяет увидеть опухоль. Именно это обследование, выполняемое по другим поводам или в рамках диспансеризации, в основном и выявляет начальные стадии рака почки.
- Компьютерная томография (КТ). Является обязательным исследованием для постановки диагноза. Мультиспиральная КТ с контрастированием с 95% точностью определяет опухоль, ее размеры, распространенность, поражение лимфоузлов, почечных вен, надпочечников, состояние другой непораженной почки. Данный метод позволяет с большой вероятностью дифференцировать доброкачественные кисты от злокачественных опухолей. Почечный рак визуализируется на КТ как объемное образование с неоднородной внутренней структурой, по плотности выше или ниже окружающей паренхимы.
- МРТ (магнитно-резонансная томография) может заменять или дополнять КТ. Так, МРТ позволяет лучше увидеть тромбозы в венозной системе, а также кисты с жидкостным содержимым. Этот метод рекомендуется пациентам с аллергией на контраст и беременным.
- Радиоизотопное исследование – нефросцинтиграмма. Выявляет дефект при накоплении фармпрепарата в органе, а также оценивает выделительную функцию почек.
- Экскреторная урография. Необязательное обследование, если проводится КТ с контрастом.
- Артериография. Применяется редко, только при планировании эмболизации.
- Сцинтиграфия скелета при подозрении на метастазы в кости.
- КТ органов грудной клетки.
- КТ или МРТ головного мозга.
- Чрескожная биопсия почки. Это не рутинный метод, ее проводят не всем больным. Показания:
1. не удается установить природу опухоли на основании данных КТ;
2. небольшие образования, предполагающие динамическое наблюдение и воздержание от операции;
3. определение гистологического типа опухоли для назначения таргетной терапии при 4 клинической стадии.
Биопсию почки проводят под местной анестезией под контролем УЗИ или КТ толстой или тонкой иглой.
- Специфических молекулярных маркеров ПКР не выявлено.
Лечение
Разработано и продолжает внедряться в практику множество методов лечения ПКР. Это как классическое оперативное вмешательство, так и его различные модификации, малоинвазивные способы воздействия, иммунная и таргетная терапия.
Операция
Хирургический метод является основополагающим при лечении раке почки. Применяются два способа: удаление органа и резекция.
Стандартом остается радикальная нефрэктомия, хотя расширяется применение и органосохраняющих операций.
Оперативное лечение проводится после тщательного обследования и консультаций специалистов. Исключение – массивная гематурия, в этом случае подготовка к операции минимальна.
Нефрэктомия
Радикальная нефрэктомия подразумевает удаление почки единым блоком с окружающей ее клетчаткой, околососудистыми лимфоузлами(лимфаденэктомия) и резекцией надпочечника (адреналэктомия).
Показания:
- Локализованная опухоль (T 1-2N0M0)размеры не более 4 см.
- Местно-распространенный процесс (T3-4N0-1M0).
- Прорастание рака в почечную и нижнюю полую вену.
Нефрэктомию проводят как открытым способом (срединная лапаротомия или внебрюшинный доступ), так и лапароскопическим методом.
Последние исследования показали, что радикальное удаление лимфоузлов и надпочечника при отсутствии их поражения не оправдано и не увеличивает общую выживаемость. При размерах опухоли менее 4 см лимфаденэктомию не проводят.
Онкологические результаты открытой и лапароскопической нефрэктомии не имеют существенных отличий. Лапароскопическая операция менее травматична, сопряжена с меньшей кровопотерей и коротким периодом восстановления. Ее рекомендуют проводить пациентам с локальными опухолями не более Т2.
Резекция
Это органосохраняющая операция, выполняемая на стадии Т1, предполагает удаление части почки с опухолью и сохранение ее основной функции.
Показания:
Абсолютные – это все те состояния, когда удаление органа неизбежно приведет к ухудшению выделительной функции:
- поражение единственной почки;
- опухоли в обеих почках;
- выраженная почечная недостаточность (уровень креатинина выше 250 мкмоль/л).
Относительные:
- умеренная ХПН (креатинин 150-250 мкмоль/л);
- наличие других урологических заболеваний;
Основной принцип отбора на частичную нефрэктомию – это имеющаяся небольшая до 4 см опухоль, локализующаяся в доступном месте, не прорастающая капсулу и без отсевов в лимфоузлы.
Золотым стандартом остается открытая резекция почки. Лапароскопическая и робот-ассистированная резекциии являются альтернативными вариантами этой операции. Основные принципы: удаление опухоли в переделах здоровых тканей, герметичное ушивание мочепроводящей системы, тщательный гемостаз, закрытие дефекта паренхимы фасциальным, жировым лоскутом или сетчатым эксплантатом.
Частота рецидивов после резекции составляет 4-10%. Если при исследовании гистологического макропрепарата выявляется поражение краев удаленного участка, рекомендовано выполнение нефрэктомии. Возможные осложнения после резекции:
- кровотечения (2%);
- формирование мочевых свищей (17%);
- острая почечная недостаточность единственной почки;
- нагноение раны.
Альтернативные малоинвазивные методы
- эмболизация артерии;
- криоаблация (быстрое охлаждение до -35 градусов);
- радиочастотная аблация (РЧА);
- облучение высокочастотным ультразвуком;
- лазерная и микроволновая коагуляция.
Преимущества указанных вмешательств в том, что их можно применить у пожилых и ослабленных больных, у которых нельзя провести стандартное оперативное лечение. Проводятся такие процедуры как чрескожным, так и лапароскопическим доступом.
У пожилых пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями применяется активное наблюдение и выжидательная тактика. Считается, что риск смерти от ПКР у них меньше, чем от самой операции.
Лечение метастатического рака почки
Хирургические методы
Радикальная нефрэктомия в этом случае будет исцеляющей, если возможно провести удаление всех очагов отсева опухоли. Иссечение единичных метастазов в печени, легких может быть проведено одновременно с нефрэктомией или несколько отсрочено. Такая операция называется комбинированной, проводится пациентам в относительно удовлетворительном состоянии.
Для большинства пациентов с метастатическим раком нефрэктомия является паллиативной: выполняется для уменьшения болей и гематурии, уменьшения явлений интоксикации.
Химиотерапия
Этот метод лечения при ПКР практически не применяется. В клетках проксимальных канальцев почки в норме вырабатывается белок множественной лекарственной устойчивости. При опухолях происходит его гиперэкспрессия, этим объясняется нечувствительность ПКР к химиопрепаратам.
Радиотерапия
Чувствительность новообразований почки к лучевому воздейтсвию также невелика. Применяется она крайне редко, только с паллиативной целью. Облучение проводится головного мозга или костей при метастазах в эти органы.
Иммунотерапия
Применяется с 80-х годов ХХ века, и до недавнего времени была единственным методом системной терапии ПКР. Препараты интерферона-альфа и интерлейкина 2 применяются до сих пор, но больше в сочетании с более эффективными таргетными препаратами. Монотерапия иммунными медикаментами возможна лишь у небольшого числа больных с хорошим общим состоянием, медленным прогрессированием и метастазированием только в один орган.
Таргетная терапия
Это новое направление лечения, которое применяется с начала XXI века. Суть метода – избирательное подавление белков-мишеней, которые способствуют росту опухоли. В случае с раком почки, мишенями являются фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), тирозинкиназы рецепторов, и белок mTOR.
В лечении применяются следующие группы препаратов:
- Ингибиторы VEGF Бевацизумаб.
- Мультикиназный ингибитор Сорафениб.
- Ингибитор тирозинкиназы Сунитиниб.
- Блокаторы белка mTOR Темсиролимус, Эверолимус.
Многие таргетные препараты еще проходят клинические испытания.
Схемы лечения также окончательно не стандартизированы. Обычно первой линией назначают комбинацию интерферона-альфа с бевацизумабом, при светлоклеточном раке – сунитиниб. Таргетные препараты назначаются последовательно, сочетание их пока не разработано.
Применение этих лекарств увеличивает выживаемость больных от нескольких месяцев до 2 лет.
Прогноз
Продолжительность жизни пациентов с ПКР зависит от многих факторов:
- размеров и распространенности опухоли;
- наличия метастазов лимфогенных и гематогенных;
- наличия тромбоза вен;
- возраста пациента;
- общего состояния;
- гистологического типа опухоли.
Выявленный на первой стадии рак почки излечим в 90% случаев. Пятилетняя выживаемость пациентов с 2-й ст. после удаления органа составляет около 60%. Пациенты с генерализованным ПКР без лечения живут не более 6 месяцев. Таргетная терапия позволяет замедлить прогрессирование и продлить жизнь на месяцы и даже годы.
Профилактика
Специфической профилактики не существует. Рекомендовано устранение управляемых факторов риска, то есть курения и ожирения.
Желательно проходить УЗИ почек лицам старше 50 лет 1 раз в 2-3 года, даже если ничего не беспокоит.
Для вторичной профилактики рецидивов пациент после хирургического удаления опухоли наблюдается по индивидуальному плану. Примерно в 30% в разное время после радикальной нефрэктомии возможно появление метастазов.
В первый год после операции пациент обследуется 1 раз в 3 месяца, второй год – через 6 месяцев, последующие 5 лет – 1 раз в год. Обследование включает в себя общий и биохимический анализы, УЗИ и КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгенографию легких.
Пациенты с одной почкой должны придерживаться определенной диеты, не злоупотребляя солью и белковой пищей, тщательно контролировать артериальное давление, вовремя лечить мочевые инфекции.