Рак почки: статистика, факторы риска, диагностика, лечение, прогноз

Рак почки – это злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителия почечных канальцев, характеризующаяся быстрым ростом и склонная к метастазированию.

Это одно из онкозаболеваний, которое долгое время протекает бессимптомно и в более чем в половине случаев является случайной находкой.

Эпидемиология, статистика

По среднемировым данным, почечноклеточный рак (ПКР) составляет около 2-3% всех онкологических диагнозов. В России эта патология встречается у 4,3% мужчин и 2,9% женщин.

Инсталляция

Наиболее часто опухоль выявляется в возрасте 60-65 лет. По темпам прироста заболеваемости этот диагноз на одном из первых мест. Это связано как с истинными причинами, так и с улучшением диагностики.

Выявить карциному почки на ранних стадиях удается часто при прохождении обследования по поводу других причин. В 25-30% его обнаруживают случайно. И примерно у такого же количества пациентов при первичном выявлении заболевания уже имеются отдаленные метастазы.

Смертность от рака почки составляет около 3% от всех онкологических диагнозов.

Опухоль увеличивается примерно на 1-2 см в год, склонна к быстрому метастазированию.

Причины

Предрасполагающие факторы риска:

  • Наследственность. Вероятность заболеть возрастает вдвое при установленном диагнозе у родителей.
  • Пол. У мужчин патология встречается в 1,5 раза чаще, чем у женщин.
  • Синдром фон Хипеля-Линдау. Это наследственное заболевание, при котором помимо различных нарушение эмбриогенеза, есть и генетическая предрасположенность к ПКР.
  • Курение (у курящих почечноклеточный рак встречается в 1,5 раза чаще).
  • Ожирение. Риск повышается на 20%.
  • Состояние после удаления матки. Женщины после гистерэктомии в 2 раза чаще заболевают раком почки.
  • Хронический гемодиализ у пациентов с ХПН.
  • Артериальная гипертензия. Вероятность развития ПКР увеличивается на 20%.
  • Длительное употребление мочегонных препаратов, анальгетиков. Риск повышен примерно на 30%.
  • Контакт с циклическими углеводородами, асбестом.

Морфологическая классификация

ВОЗ выделяет 3 основных  гистологических типов рака почки:

  • Светлоклеточный (гипернефроидный) 80-90%.
  • Папиллярный 10-15%.
  • Хромофобный 4- 5%.

Есть и другие морфологические разновидности (еще 7), но они относятся к редким формам, на их долю приходится 5% всех случаев.

Из данных подтипов светлоклеточный рак относится к наиболее злокачественным, хромофобный – наименее агрессивный.

Папиллярный рак почки делится на два подтипа соответственно с большей и меньшей степенью злокачественности.

Существует ядерная градация по Фурману. Называется так потому, что подразделяет ПКР по степеням агрессивности в зависимости от размеров и формы ядер раковых клеток (чем больше ядра и выраженнее неровность их контуров, тем рак ниже дифференцировка опухоли и неблагоприятнее прогноз).

Классификация по TNM

Используется онкологами во всем мире. Данная градация определяет размеры и распространение опухоли, она оптимальна для установления клинической стадии и выбора тактики лечения.

Т  (tumor) – первичная опухоль.

  • Т0 – опухоль не обнаруживается;
  • Т1 – новообразование менее 7 см, ограничено почкой;
  • Т2 –образование более 7 см, но не выходит за пределы органа;
  • Т3 – опухоль прорастает капсулу почки;
  • Т4 – распространение за пределы фасции Герота.

N (nodus) – регионарные лимфоузлы

  • N0 – поражения нет;
  • N1 – метастаз в одном л.у;
  • N2 – поражение более одного л.у;

М – отдаленные метастазы

  • М0 – отсевов нет.
  • М1 – имеются метастазы в другие органы.

Карцинома почки метастазирует  в легкие, кости (чаще в тазовые и пояснично-крестцовый отдел позвоночника), забрюшинные лимфоузлы, печень, головной мозг.

Клинические стадии

Онкологи выделяют четыре стадии, исходя из данных классификации TNM

СтадияИндекс TИндекс NИндекс M
IT1N0M0
IIT2N0M0
IIIT3N0M0
T1-3N1M0
IVT4N любоеM0
T любоеN2M0
T любоеN любоеM1

Симптомы

Почечноклеточный рак длительное время протекает без каких-либо проявлений. Специфических признаков, позволяющих заподозрить его на ранних стадиях, практически нет. Если появляются характерные симптомы, то это уже, как правило, говорит о далеко зашедшем процессе.

Классическая триада: боль, макрогематурия (появление крови в моче) и доступная пальпации опухоль встречаются редко и говорят о поздних стадиях ПКР.

  • Боль. Локализуется в поясничной области или подреберье, ноющая, постоянная, постепенно усиливающаяся. При закупорке мочеточника сгустком крови может усилиться до спастической, по типу колики.
  • Макрогематурия. Это примесь крови в моче, заметная самому пациенту. Она может быть непостоянной, а периодической. Обусловлена обычно кровотечением из варикозно расширенных вен форникальной зоны. Может диффузно окрашивать мочу в красный цвет или появляться в виде сгустков червеобразной формы.
  • Опухоль. Если новообразование достаточных размеров, оно может быть обнаружено у худощавых пациентов при пальпации области подреберья.

Заподозрить карциному почки можно по экстраренальным и паранеопластическим признакам:

  • Синдром сдавления нижней полой вены. Проявляется отеками и расширенными венами на ногах, геморроем, варикозом вен мошонки у мужчин (варикоцеле).
  • Артериальная гипертензия, особенно подозрительна внезапно возникшая АГ.
  • Постоянная субфебрильная температура тела (37,1-38,0).
  • Анемия (снижение гемоглобина).
  • Похудание.
  • Онемение и боли в конечностях (полинейропатия).
  • Печеночная недостаточность.

Симптомы метастатического поражения других органов:

  • Кашель, одышка, кровь в мокроте при отсевах в легкие.
  • Боли в позвоночнике, в конечностях, суставах, патологические переломы при метастазах в кости.
  • Желтуха, кровотечения, асцит при метастатическом поражении печени.
  • Головные боли, судороги, параличи при метастазах в мозг.
  • Увеличение периферических лимфоузлов.

Диагностика

Наличие вышеперечисленных симптомов является сигналом к дальнейшему обследованию.

  • Анализы. В моче может быть выявлена гематурия, в крови – ускоренное СОЭ, анемия, повышение лейкоцитов. В биохимическом анализе важен уровень креатинина, мочевины, белка, щелочной фосфатазы, кальция, ЛДГ.
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ). Скрининговый метод, достаточно информативен, в 80% случаев позволяет увидеть опухоль. Именно это обследование, выполняемое по другим поводам или в рамках диспансеризации, в основном и выявляет начальные стадии рака почки.
  • Компьютерная томография (КТ). Является обязательным исследованием для постановки диагноза. Мультиспиральная КТ с контрастированием  с 95% точностью определяет опухоль, ее размеры, распространенность, поражение лимфоузлов, почечных вен, надпочечников, состояние другой непораженной почки. Данный метод позволяет с большой вероятностью дифференцировать доброкачественные кисты от злокачественных опухолей. Почечный рак визуализируется на КТ как объемное образование с неоднородной внутренней структурой, по плотности выше или ниже окружающей паренхимы.

  • МРТ (магнитно-резонансная томография) может заменять или дополнять КТ. Так, МРТ позволяет лучше увидеть тромбозы в венозной системе, а также кисты с жидкостным содержимым. Этот метод рекомендуется пациентам с аллергией на контраст и беременным.
  • Радиоизотопное исследование – нефросцинтиграмма. Выявляет дефект при накоплении фармпрепарата в органе, а также оценивает выделительную функцию почек.
  • Экскреторная урография. Необязательное обследование, если проводится КТ с контрастом.
  • Артериография. Применяется редко, только при планировании эмболизации.
  • Сцинтиграфия скелета при подозрении на метастазы в кости.
  • КТ органов грудной клетки.
  • КТ или МРТ головного мозга.
  • Чрескожная биопсия почки. Это не рутинный метод, ее проводят не всем больным. Показания:

1. не удается установить природу опухоли на основании данных КТ;

2. небольшие образования, предполагающие динамическое наблюдение и воздержание от операции;

3. определение гистологического типа опухоли для назначения таргетной терапии при 4 клинической стадии.

Биопсию почки проводят под местной анестезией под контролем УЗИ или КТ толстой или тонкой иглой.

  • Специфических молекулярных маркеров ПКР не выявлено.

Лечение

Разработано и продолжает внедряться в практику множество методов лечения ПКР. Это как классическое оперативное вмешательство, так и его различные модификации, малоинвазивные способы воздействия,  иммунная и таргетная терапия.

Операция

Хирургический метод  является основополагающим при лечении раке почки. Применяются два способа: удаление органа и резекция.

Стандартом  остается радикальная нефрэктомия, хотя расширяется применение и органосохраняющих операций.

Оперативное лечение проводится после тщательного обследования и консультаций специалистов. Исключение – массивная гематурия, в этом случае подготовка к операции минимальна.

Нефрэктомия

Радикальная нефрэктомия подразумевает удаление почки единым блоком с окружающей ее клетчаткой, околососудистыми лимфоузлами(лимфаденэктомия) и резекцией надпочечника (адреналэктомия).

Показания:

  • Локализованная опухоль (T 1-2N0M0)размеры не более 4 см.
  • Местно-распространенный процесс (T3-4N0-1M0).
  • Прорастание рака в почечную и нижнюю полую вену.

Нефрэктомию проводят как открытым способом (срединная лапаротомия или внебрюшинный доступ), так и лапароскопическим методом.

Последние исследования показали, что радикальное удаление лимфоузлов и надпочечника при отсутствии их поражения не оправдано и не увеличивает общую выживаемость. При размерах опухоли менее 4 см лимфаденэктомию не проводят.

Онкологические результаты открытой и лапароскопической нефрэктомии не имеют существенных отличий. Лапароскопическая операция менее травматична, сопряжена с меньшей кровопотерей и коротким периодом восстановления. Ее рекомендуют проводить пациентам с локальными опухолями не более Т2.

Резекция

Это органосохраняющая операция, выполняемая на стадии Т1, предполагает удаление части почки с опухолью и сохранение ее основной функции.

Показания:

Абсолютные – это все те состояния, когда удаление органа неизбежно приведет к ухудшению выделительной функции:

  • поражение единственной почки;
  • опухоли в обеих почках;
  • выраженная почечная недостаточность (уровень креатинина выше 250 мкмоль/л).

Относительные:

  • умеренная ХПН (креатинин 150-250 мкмоль/л);
  • наличие других урологических заболеваний;

Основной принцип отбора на частичную нефрэктомию – это имеющаяся небольшая до 4 см опухоль, локализующаяся в доступном месте, не прорастающая капсулу и без отсевов в лимфоузлы.

Золотым стандартом остается открытая резекция почки. Лапароскопическая и робот-ассистированная резекциии являются альтернативными вариантами этой операции. Основные принципы: удаление опухоли в переделах здоровых тканей, герметичное ушивание мочепроводящей системы, тщательный гемостаз, закрытие дефекта паренхимы фасциальным, жировым лоскутом или сетчатым эксплантатом.

Частота рецидивов после резекции составляет 4-10%. Если при исследовании гистологического макропрепарата выявляется поражение краев удаленного участка, рекомендовано выполнение нефрэктомии. Возможные осложнения после резекции:

  • кровотечения (2%);
  • формирование мочевых свищей (17%);
  • острая почечная недостаточность единственной почки;
  • нагноение раны.

Альтернативные малоинвазивные методы

  1. эмболизация артерии;
  2. криоаблация (быстрое охлаждение до -35 градусов);
  3. радиочастотная аблация (РЧА);
  4. облучение высокочастотным ультразвуком;
  5. лазерная и микроволновая коагуляция.

Преимущества указанных вмешательств в том, что их можно применить у пожилых и  ослабленных больных, у которых нельзя провести стандартное оперативное лечение. Проводятся такие процедуры как чрескожным, так и лапароскопическим доступом.

У пожилых пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями применяется активное наблюдение и выжидательная тактика. Считается, что риск смерти от ПКР у них меньше, чем от самой операции.

Лечение метастатического рака почки

Хирургические методы

Радикальная нефрэктомия в этом случае будет исцеляющей, если возможно провести удаление всех очагов отсева опухоли. Иссечение единичных метастазов в печени, легких может быть проведено одновременно с нефрэктомией или несколько отсрочено. Такая операция называется комбинированной, проводится пациентам в относительно удовлетворительном состоянии.

Для большинства пациентов с метастатическим раком нефрэктомия является паллиативной: выполняется для уменьшения болей и гематурии, уменьшения явлений интоксикации.

Химиотерапия

Этот метод лечения при ПКР практически не применяется. В клетках проксимальных канальцев почки в норме вырабатывается белок множественной лекарственной устойчивости. При опухолях происходит его гиперэкспрессия, этим объясняется нечувствительность ПКР к химиопрепаратам.

Радиотерапия

Чувствительность новообразований почки к лучевому воздейтсвию также невелика. Применяется она крайне редко, только с паллиативной целью. Облучение проводится головного мозга или костей при метастазах в эти органы.

Иммунотерапия

Применяется с 80-х годов ХХ века, и до недавнего времени была единственным методом системной терапии ПКР. Препараты интерферона-альфа и интерлейкина 2 применяются до сих пор, но больше в сочетании с более эффективными таргетными препаратами. Монотерапия иммунными медикаментами возможна лишь у небольшого числа больных с хорошим общим состоянием, медленным прогрессированием и метастазированием только в один орган.

Таргетная терапия

Это новое направление лечения, которое применяется с начала XXI века. Суть метода – избирательное подавление белков-мишеней, которые способствуют росту опухоли. В случае с раком почки, мишенями являются фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), тирозинкиназы рецепторов, и белок mTOR.

В лечении применяются следующие группы препаратов:

  • Ингибиторы VEGF Бевацизумаб.
  • Мультикиназный ингибитор Сорафениб.
  • Ингибитор тирозинкиназы Сунитиниб.
  • Блокаторы белка mTOR Темсиролимус, Эверолимус.

Многие таргетные препараты еще проходят клинические испытания.

Схемы лечения также окончательно не стандартизированы. Обычно первой линией назначают комбинацию интерферона-альфа с бевацизумабом, при светлоклеточном раке – сунитиниб. Таргетные препараты назначаются последовательно, сочетание их пока не разработано.

Применение этих лекарств увеличивает выживаемость больных от нескольких месяцев до 2 лет.

Прогноз

Продолжительность жизни пациентов с ПКР зависит от многих факторов:

  • размеров и распространенности опухоли;
  • наличия метастазов лимфогенных и гематогенных;
  • наличия тромбоза вен;
  • возраста пациента;
  • общего состояния;
  • гистологического типа опухоли.

Выявленный на первой стадии рак почки излечим в 90% случаев. Пятилетняя выживаемость пациентов с 2-й ст. после удаления органа составляет около 60%. Пациенты с генерализованным ПКР без лечения живут не более 6 месяцев. Таргетная терапия позволяет замедлить прогрессирование и продлить жизнь на месяцы и даже годы.

Профилактика

Специфической профилактики не существует. Рекомендовано устранение управляемых факторов риска, то есть курения и ожирения.

Желательно проходить УЗИ почек лицам старше 50 лет 1 раз в 2-3 года, даже если ничего не беспокоит.

Для вторичной профилактики рецидивов пациент после хирургического удаления опухоли наблюдается по индивидуальному плану. Примерно в 30% в разное время после радикальной нефрэктомии возможно появление метастазов.

В первый год после операции пациент обследуется 1 раз в 3 месяца, второй год – через 6 месяцев, последующие 5 лет – 1 раз в год. Обследование включает в себя общий и биохимический анализы, УЗИ и КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгенографию легких.

Пациенты с одной почкой должны придерживаться определенной диеты, не злоупотребляя солью и белковой пищей, тщательно контролировать артериальное давление, вовремя лечить мочевые инфекции.

Ссылка на основную публикацию
Adblock detector