Рак почки: статистика, факторы риска, диагностика, лечение, прогноз

Рак почки – это злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителия почечных канальцев, характеризующаяся быстрым ростом и склонная к метастазированию.

Это одно из онкозаболеваний, которое долгое время протекает бессимптомно и в более чем в половине случаев является случайной находкой.

Эпидемиология, статистика

По среднемировым данным, почечноклеточный рак (ПКР) составляет около 2-3% всех онкологических диагнозов. В России эта патология встречается у 4,3% мужчин и 2,9% женщин.

Инсталляция

Наиболее часто опухоль выявляется в возрасте 60-65 лет. По темпам прироста заболеваемости этот диагноз на одном из первых мест. Это связано как с истинными причинами, так и с улучшением диагностики.

Выявить карциному почки на ранних стадиях удается часто при прохождении обследования по поводу других причин. В 25-30% его обнаруживают случайно. И примерно у такого же количества пациентов при первичном выявлении заболевания уже имеются отдаленные метастазы.

Смертность от рака почки составляет около 3% от всех онкологических диагнозов.

Опухоль увеличивается примерно на 1-2 см в год, склонна к быстрому метастазированию.

Причины

Предрасполагающие факторы риска:

Наследственность. Вероятность заболеть возрастает вдвое при установленном диагнозе у родителей.
Пол. У мужчин патология встречается в 1,5 раза чаще, чем у женщин.
Синдром фон Хипеля-Линдау. Это наследственное заболевание, при котором помимо различных нарушение эмбриогенеза, есть и генетическая предрасположенность к ПКР.
Курение (у курящих почечноклеточный рак встречается в 1,5 раза чаще).
Ожирение. Риск повышается на 20%.
Состояние после удаления матки. Женщины после гистерэктомии в 2 раза чаще заболевают раком почки.
Хронический гемодиализ у пациентов с ХПН.
Артериальная гипертензия. Вероятность развития ПКР увеличивается на 20%.
Длительное употребление мочегонных препаратов, анальгетиков. Риск повышен примерно на 30%.
Контакт с циклическими углеводородами, асбестом.

Морфологическая классификация

ВОЗ выделяет 3 основных гистологических типов рака почки:

Светлоклеточный (гипернефроидный) 80-90%.
Папиллярный 10-15%.
Хромофобный 4- 5%.

Есть и другие морфологические разновидности (еще 7), но они относятся к редким формам, на их долю приходится 5% всех случаев.

Из данных подтипов светлоклеточный рак относится к наиболее злокачественным, хромофобный – наименее агрессивный.

Папиллярный рак почки делится на два подтипа соответственно с большей и меньшей степенью злокачественности.

Существует ядерная градация по Фурману. Называется так потому, что подразделяет ПКР по степеням агрессивности в зависимости от размеров и формы ядер раковых клеток (чем больше ядра и выраженнее неровность их контуров, тем рак ниже дифференцировка опухоли и неблагоприятнее прогноз).

Классификация по TNM

Используется онкологами во всем мире. Данная градация определяет размеры и распространение опухоли, она оптимальна для установления клинической стадии и выбора тактики лечения.

Т (tumor) – первичная опухоль.

Т0 – опухоль не обнаруживается;
Т1 – новообразование менее 7 см, ограничено почкой;
Т2 –образование более 7 см, но не выходит за пределы органа;
Т3 – опухоль прорастает капсулу почки;
Т4 – распространение за пределы фасции Герота.

N (nodus) – регионарные лимфоузлы

N0 – поражения нет;
N1 – метастаз в одном л.у;
N2 – поражение более одного л.у;

М – отдаленные метастазы

М0 – отсевов нет.
М1 – имеются метастазы в другие органы.

Карцинома почки метастазирует в легкие, кости (чаще в тазовые и пояснично-крестцовый отдел позвоночника), забрюшинные лимфоузлы, печень, головной мозг.

Клинические стадии

Онкологи выделяют четыре стадии, исходя из данных классификации TNM

Стадия	Индекс T	Индекс N	Индекс M
I	T1	N0	M0
II	T2	N0	M0
III	T3	N0	M0
	T1-3	N1	M0
IV	T4	N любое	M0
	T любое	N2	M0
	T любое	N любое	M1

Симптомы

Почечноклеточный рак длительное время протекает без каких-либо проявлений. Специфических признаков, позволяющих заподозрить его на ранних стадиях, практически нет. Если появляются характерные симптомы, то это уже, как правило, говорит о далеко зашедшем процессе.

Классическая триада: боль, макрогематурия (появление крови в моче) и доступная пальпации опухоль встречаются редко и говорят о поздних стадиях ПКР.

Боль. Локализуется в поясничной области или подреберье, ноющая, постоянная, постепенно усиливающаяся. При закупорке мочеточника сгустком крови может усилиться до спастической, по типу колики.
Макрогематурия. Это примесь крови в моче, заметная самому пациенту. Она может быть непостоянной, а периодической. Обусловлена обычно кровотечением из варикозно расширенных вен форникальной зоны. Может диффузно окрашивать мочу в красный цвет или появляться в виде сгустков червеобразной формы.
Опухоль. Если новообразование достаточных размеров, оно может быть обнаружено у худощавых пациентов при пальпации области подреберья.

Заподозрить карциному почки можно по экстраренальным и паранеопластическим признакам:

Синдром сдавления нижней полой вены. Проявляется отеками и расширенными венами на ногах, геморроем, варикозом вен мошонки у мужчин (варикоцеле).
Артериальная гипертензия, особенно подозрительна внезапно возникшая АГ.
Постоянная субфебрильная температура тела (37,1-38,0).
Анемия (снижение гемоглобина).
Похудание.
Онемение и боли в конечностях (полинейропатия).
Печеночная недостаточность.

Симптомы метастатического поражения других органов:

Кашель, одышка, кровь в мокроте при отсевах в легкие.
Боли в позвоночнике, в конечностях, суставах, патологические переломы при метастазах в кости.
Желтуха, кровотечения, асцит при метастатическом поражении печени.
Головные боли, судороги, параличи при метастазах в мозг.
Увеличение периферических лимфоузлов.

Диагностика

Наличие вышеперечисленных симптомов является сигналом к дальнейшему обследованию.

Анализы. В моче может быть выявлена гематурия, в крови – ускоренное СОЭ, анемия, повышение лейкоцитов. В биохимическом анализе важен уровень креатинина, мочевины, белка, щелочной фосфатазы, кальция, ЛДГ.
Ультразвуковое исследование (УЗИ). Скрининговый метод, достаточно информативен, в 80% случаев позволяет увидеть опухоль. Именно это обследование, выполняемое по другим поводам или в рамках диспансеризации, в основном и выявляет начальные стадии рака почки.
Компьютерная томография (КТ). Является обязательным исследованием для постановки диагноза. Мультиспиральная КТ с контрастированием с 95% точностью определяет опухоль, ее размеры, распространенность, поражение лимфоузлов, почечных вен, надпочечников, состояние другой непораженной почки. Данный метод позволяет с большой вероятностью дифференцировать доброкачественные кисты от злокачественных опухолей. Почечный рак визуализируется на КТ как объемное образование с неоднородной внутренней структурой, по плотности выше или ниже окружающей паренхимы.

МРТ (магнитно-резонансная томография) может заменять или дополнять КТ. Так, МРТ позволяет лучше увидеть тромбозы в венозной системе, а также кисты с жидкостным содержимым. Этот метод рекомендуется пациентам с аллергией на контраст и беременным.
Радиоизотопное исследование – нефросцинтиграмма. Выявляет дефект при накоплении фармпрепарата в органе, а также оценивает выделительную функцию почек.
Экскреторная урография. Необязательное обследование, если проводится КТ с контрастом.
Артериография. Применяется редко, только при планировании эмболизации.
Сцинтиграфия скелета при подозрении на метастазы в кости.
КТ органов грудной клетки.
КТ или МРТ головного мозга.
Чрескожная биопсия почки. Это не рутинный метод, ее проводят не всем больным. Показания:

1. не удается установить природу опухоли на основании данных КТ;

2. небольшие образования, предполагающие динамическое наблюдение и воздержание от операции;

3. определение гистологического типа опухоли для назначения таргетной терапии при 4 клинической стадии.

Биопсию почки проводят под местной анестезией под контролем УЗИ или КТ толстой или тонкой иглой.

Специфических молекулярных маркеров ПКР не выявлено.

Лечение

Разработано и продолжает внедряться в практику множество методов лечения ПКР. Это как классическое оперативное вмешательство, так и его различные модификации, малоинвазивные способы воздействия, иммунная и таргетная терапия.

Операция

Хирургический метод является основополагающим при лечении раке почки. Применяются два способа: удаление органа и резекция.

Стандартом остается радикальная нефрэктомия, хотя расширяется применение и органосохраняющих операций.

Оперативное лечение проводится после тщательного обследования и консультаций специалистов. Исключение – массивная гематурия, в этом случае подготовка к операции минимальна.

Нефрэктомия

Радикальная нефрэктомия подразумевает удаление почки единым блоком с окружающей ее клетчаткой, околососудистыми лимфоузлами(лимфаденэктомия) и резекцией надпочечника (адреналэктомия).

Показания:

Локализованная опухоль (T 1-2N0M0)размеры не более 4 см.
Местно-распространенный процесс (T3-4N0-1M0).
Прорастание рака в почечную и нижнюю полую вену.

Нефрэктомию проводят как открытым способом (срединная лапаротомия или внебрюшинный доступ), так и лапароскопическим методом.

Последние исследования показали, что радикальное удаление лимфоузлов и надпочечника при отсутствии их поражения не оправдано и не увеличивает общую выживаемость. При размерах опухоли менее 4 см лимфаденэктомию не проводят.

Онкологические результаты открытой и лапароскопической нефрэктомии не имеют существенных отличий. Лапароскопическая операция менее травматична, сопряжена с меньшей кровопотерей и коротким периодом восстановления. Ее рекомендуют проводить пациентам с локальными опухолями не более Т2.

Резекция

Это органосохраняющая операция, выполняемая на стадии Т1, предполагает удаление части почки с опухолью и сохранение ее основной функции.

Показания:

Абсолютные – это все те состояния, когда удаление органа неизбежно приведет к ухудшению выделительной функции:

поражение единственной почки;
опухоли в обеих почках;
выраженная почечная недостаточность (уровень креатинина выше 250 мкмоль/л).

Относительные:

умеренная ХПН (креатинин 150-250 мкмоль/л);
наличие других урологических заболеваний;

Основной принцип отбора на частичную нефрэктомию – это имеющаяся небольшая до 4 см опухоль, локализующаяся в доступном месте, не прорастающая капсулу и без отсевов в лимфоузлы.

Золотым стандартом остается открытая резекция почки. Лапароскопическая и робот-ассистированная резекциии являются альтернативными вариантами этой операции. Основные принципы: удаление опухоли в переделах здоровых тканей, герметичное ушивание мочепроводящей системы, тщательный гемостаз, закрытие дефекта паренхимы фасциальным, жировым лоскутом или сетчатым эксплантатом.

Частота рецидивов после резекции составляет 4-10%. Если при исследовании гистологического макропрепарата выявляется поражение краев удаленного участка, рекомендовано выполнение нефрэктомии. Возможные осложнения после резекции:

кровотечения (2%);
формирование мочевых свищей (17%);
острая почечная недостаточность единственной почки;
нагноение раны.

Альтернативные малоинвазивные методы

эмболизация артерии;
криоаблация (быстрое охлаждение до -35 градусов);
радиочастотная аблация (РЧА);
облучение высокочастотным ультразвуком;
лазерная и микроволновая коагуляция.

Преимущества указанных вмешательств в том, что их можно применить у пожилых и ослабленных больных, у которых нельзя провести стандартное оперативное лечение. Проводятся такие процедуры как чрескожным, так и лапароскопическим доступом.

У пожилых пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями применяется активное наблюдение и выжидательная тактика. Считается, что риск смерти от ПКР у них меньше, чем от самой операции.

Лечение метастатического рака почки

Хирургические методы

Радикальная нефрэктомия в этом случае будет исцеляющей, если возможно провести удаление всех очагов отсева опухоли. Иссечение единичных метастазов в печени, легких может быть проведено одновременно с нефрэктомией или несколько отсрочено. Такая операция называется комбинированной, проводится пациентам в относительно удовлетворительном состоянии.

Для большинства пациентов с метастатическим раком нефрэктомия является паллиативной: выполняется для уменьшения болей и гематурии, уменьшения явлений интоксикации.

Химиотерапия

Этот метод лечения при ПКР практически не применяется. В клетках проксимальных канальцев почки в норме вырабатывается белок множественной лекарственной устойчивости. При опухолях происходит его гиперэкспрессия, этим объясняется нечувствительность ПКР к химиопрепаратам.

Радиотерапия

Чувствительность новообразований почки к лучевому воздейтсвию также невелика. Применяется она крайне редко, только с паллиативной целью. Облучение проводится головного мозга или костей при метастазах в эти органы.

Иммунотерапия

Применяется с 80-х годов ХХ века, и до недавнего времени была единственным методом системной терапии ПКР. Препараты интерферона-альфа и интерлейкина 2 применяются до сих пор, но больше в сочетании с более эффективными таргетными препаратами. Монотерапия иммунными медикаментами возможна лишь у небольшого числа больных с хорошим общим состоянием, медленным прогрессированием и метастазированием только в один орган.

Таргетная терапия

Это новое направление лечения, которое применяется с начала XXI века. Суть метода – избирательное подавление белков-мишеней, которые способствуют росту опухоли. В случае с раком почки, мишенями являются фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), тирозинкиназы рецепторов, и белок mTOR.

В лечении применяются следующие группы препаратов:

Ингибиторы VEGF Бевацизумаб.
Мультикиназный ингибитор Сорафениб.
Ингибитор тирозинкиназы Сунитиниб.
Блокаторы белка mTOR Темсиролимус, Эверолимус.

Многие таргетные препараты еще проходят клинические испытания.

Схемы лечения также окончательно не стандартизированы. Обычно первой линией назначают комбинацию интерферона-альфа с бевацизумабом, при светлоклеточном раке – сунитиниб. Таргетные препараты назначаются последовательно, сочетание их пока не разработано.

Применение этих лекарств увеличивает выживаемость больных от нескольких месяцев до 2 лет.

Прогноз

Продолжительность жизни пациентов с ПКР зависит от многих факторов:

размеров и распространенности опухоли;
наличия метастазов лимфогенных и гематогенных;
наличия тромбоза вен;
возраста пациента;
общего состояния;
гистологического типа опухоли.

Выявленный на первой стадии рак почки излечим в 90% случаев. Пятилетняя выживаемость пациентов с 2-й ст. после удаления органа составляет около 60%. Пациенты с генерализованным ПКР без лечения живут не более 6 месяцев. Таргетная терапия позволяет замедлить прогрессирование и продлить жизнь на месяцы и даже годы.

Профилактика

Специфической профилактики не существует. Рекомендовано устранение управляемых факторов риска, то есть курения и ожирения.

Желательно проходить УЗИ почек лицам старше 50 лет 1 раз в 2-3 года, даже если ничего не беспокоит.

Для вторичной профилактики рецидивов пациент после хирургического удаления опухоли наблюдается по индивидуальному плану. Примерно в 30% в разное время после радикальной нефрэктомии возможно появление метастазов.

В первый год после операции пациент обследуется 1 раз в 3 месяца, второй год – через 6 месяцев, последующие 5 лет – 1 раз в год. Обследование включает в себя общий и биохимический анализы, УЗИ и КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгенографию легких.

Пациенты с одной почкой должны придерживаться определенной диеты, не злоупотребляя солью и белковой пищей, тщательно контролировать артериальное давление, вовремя лечить мочевые инфекции.