Удаление меланомы: виды операций, показания, противопоказания, последствия

Удаление меланомы – основной метод лечения этого злокачественного новообразования. Зачастую операцию делают еще до окончательного установления диагноза, и именно полученный в результате материал становится основой для гистологического и иммуногистохимического исследований, позволяющих выявить особенности опухоли и спланировать эффективное лечение.

Общие принципы

Если не удалить меланому, она продолжит рост и породит метастазы, так что без лечения процесс скорее всего приведет к летальному исходу. Поэтому оперативное вмешательство противопоказано только в двух случаях:

• общее состояние пациента настолько нестабильно, что он с большой вероятностью не перенесет наркоз;
• распространенность опухоли такова, что удалить ее невозможно: конгломераты лимфоузлов спаяны с окружающими тканями, есть множественные отдаленные метастазы.

Сейчас, когда распространились неинвазивные методы диагностики меланомы, такие как дерматоскопия, когда врач под большим увеличением может рассмотреть подозрительное новообразование и поставить предварительный диагноз, первый этап операции по удалению меланомы проходит еще до гистологического исследования. Новообразование иссекают на всю глубину кожи с отступом около 5 мм и отправляют на изучение под микроскопом. Эта процедура называется эксцизионной (ножевой) биопсией.

О том, под каким обезболиванием проводить эксцизионную биопсию, до сих пор нет единого мнения: одни эксперты считают, что местная анестезия способствует распространению злокачественных клеток, другие – что она не ухудшает течения заболевания. На практике подозрительное новообразование иссекают в амбулаторных условиях и под местной анестезией.

Родинки и меланома

Ни в коем случае нельзя удалять родинки (даже если они и не производят впечатления злокачественных) с помощью лазера, крио – или электродеструкции либо другими методами, не оставляющими материала для гистологического исследования. Практика проявляет, что «некрасивые» родинки, которые обычно убирают без медицинских показаний, часто имеют очаги злокачественного перерождения. Поэтому любой удаленный невус нужно рассматривать как материал для гистологического исследования.

Если биопсия подтвердила злокачественность новообразования, в гистологическом заключении должна быть указана толщина опухоли. Далее, шов после удаления резецируют повторно, захватывая окружающую кожу:

• 0,5 см, если новообразование находится в пределах эпидермиса и не прорастает базальную мембрану;
• 1 см при толщине опухоли до 2 мм;
• 2 см при толщине новообразования более 2 мм.

Удаляется кожа на всю глубину, жировая клетчатка до фасции (тонкой соединительнотканной оболочки, покрывающей все тело как чулок).

Поскольку при таких операциях кожный дефект становится довольно значительным, их дополняют пересадкой кожи на ножке или другими методами пластики.

Если первичная опухоль толще 0,75 мм, под наркозом удаляют ближайший лимфатический узел, который происходит отток лимфы из пораженной зоны. Его также отправляют на гистологию. В случае обнаружения злокачественных клеток иссекают весь комплекс лимфоузлов с окружающей клетчаткой, и дополнительно назначают консервативную терапию.

Хирургическая тактика при прогрессии

Удалению подлежат и местные рецидивы меланомы, когда в области послеоперационного рубца или иссеченных лимфатических узлов снова появляются очаги опухоли.

Распространенные формы меланобластомы, когда четко установлены отдаленные метастазы, подлежат хирургическому лечению только если их можно удалить. Например: первоначальный очаг не пророс в мышцы, и есть единичный метастаз в головной мозг, не затрагивающий жизненно важные центры, или единичный метастаз в печень, когда есть возможность удалить ее часть и так далее. В каждом случае вопрос решается индивидуально. Лечение обязательно дополняют лекарственными методами.

Особые формы меланомы

• Меланома вульвы. Может поражать как кожу половых губ, так и слизистые преддверия влагалища, включая клитор. При толщине новообразования до 2 мм ткани иссекают до 2 см в глубину и на 1 см отступая от края меланомы. Если же глубина поражения больше 2 мм, приходится удалять половые органы полностью. Пахово-бедренные лимфоузлы резецируют только при обнаружении метастазов.
• Меланома полового члена и мочеиспускательного канала. Может располагаться как на коже, так и на слизистой головки уретры. Сохранить хотя бы часть органа возможно, если меланома располагается на головке или у выходного отдела мочеиспускательного канала и проникает не глубже подслизистого слоя. Во всех остальных случаях показано полное удаление пениса.
• Меланома анального канала. Обычно встречается у пациентов старше 65 лет. Стандартного метода хирургического лечения не существует: врач может выбирать между широким иссечением тканей (чаще всего вместе с удалением сфинктера) и полным удалением прямой кишки, причем четких критериев для выбора нет, вопрос остается на усмотрение специалиста.
• Меланома сосудистой оболочки глаза. Хирургическое лечение опухоли этой локализации подразумевает удаление (энуклиация) глазного яблока.
• Меланома пальца обычно требует ампутации.

Последствия удаления меланомы

Чем обширней было хирургическое вмешательство, тем больше вероятность развития осложнений. На ранних стадиях опухоли единственным последствием операции остается шрам. В случае попадания инфекции в область раны возможны гнойные осложнения, но это случается нечасто.

Шов и рубец после хирургического лечения по поводу меланомы

После удаления лимфоузлов, особенно паховой или подмышечной области, нарушение нормального тока лимфы может вызывать лимфостаз. Пораженная конечность отекает, увеличивается в объемах. Возможно также развитие серомы – скопления лимфы на месте удаленных узлов. Серома опасна последующим нагноением, поэтому чаще всего ее пунктируют, чтобы эвакуировать излишек жидкости.

Прогноз и диспансерное наблюдение

При оперативном иссечении местнораспространенных форм меланомы 5-летняя выживаемость превышает 90%. Но чем обширней новообразование, тем хуже прогноз.

После удаления меланомы без поражения лимфоузлов первые 5 лет рекомендован ежегодный осмотр у дерматоонколога, причем осматривается не только область удаленной опухоли, но и вся поверхность тела.

Если же была удалена не только меланома, но и лимфоузлы, первые два года придется обследоваться раз в 3 месяца. Алгоритм включает не только осмотр, но и УЗИ лимфоузлов, брюшной полости, КТ грудной клетки и брюшной полости, МРТ головного мозга. Следующие 3 года диагностику нужно проходить раз в полгода, далее – ежегодно.

Всем пациентам, перенесшим хирургическое лечение по поводу данной опухоли, рекомендовано избегать избыточной инсоляции: носить одежду, закрывающую тело, широкополые шляпы, пользоваться солнцезащитными кремами.