Рак прямой кишки: симптомы, диагностика, лечение, прогноз

Среди всех злокачественных новообразований рак прямой кишки занимает 3- 6%. Но если говорить об онкологической патологии кишечника в целом, 80% всех раков приходится на прямую кишку. Болезнь на ранних стадиях проявляется довольно скудно, из-за чего пациенты попадают к врачу чаще всего при распространенном раке, имеющем плохой прогноз.

Возможные причины

3 – 6% всех раков прямой кишки связаны с наследственными синдромами. Это синдром Линча, известный также под названием наследственного неполипозного рака и наследственный аденоматозный полипоз кишечника, который со временем озлокачествляется.

Что же касается спорадических, ненаследственных случаев, выделяют несколько предрасполагающих факторов:

• хронические воспалительные патологии прямой кишки (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона и другие);
• «западный» тип питание: большое количество красного мяса, легкоусвояемых жиров, недостаток пищевых волокон;
• хронические запоры;
• ожирение;
• низкая физическая активность;
• злоупотребление алкоголем, курение.

Обобщая, можно сказать, что вероятность развития рака прямо связана с ослаблением моторики и замедлением прохождения пищи по кишечнику – врачи предполагают, что это удлиняет продолжительность воздействия содержащихся в еде факторов, способных повлиять на деление клеток эпителия кишечника. Известно, что рак начинается с мутации одной клетки, которая теряет способность к естественной гибели и начинает неконтролируемо делиться.

Классификация

По степени дифференцировки (созревания) клеток:

• высокодифференцированные – железистые структуры определяются в 95% клеток;
• умеренно дифференцированные – в 50 – 95% клеток;
• низкодифференцированные – в 5 – 50% клеток;
• недифференцированные – менее 5% клеток.

Чем ниже степень дифференцировки опухоли, тем она агрессивней и, соответственно, тем хуже прогноз.

По гистологическому строению (структуре тканей) раки делятся на:

• аденокарциномы;
• слизистые аденокарциномы (более половины объема опухоли – внеклеточная слизь, расцениваются как низкодифференцированные);
• перстневидноклеточный рак (более половины объема клеток заполнено слизью, расцениваются как низкодифференцированные);
  мелкоклеточные раки;
• плоскоклеточные карциномы;
• аденоплоскоклеточные;
• медуллярный.

Стадирование по TNM учитывает распространенность первичной опухоли, вовлеченность в процесс лимфоузлов и отдаленные метастазы. Именно TNM классификацию используют онкологи при выборе тактики лечения.

Клинические проявления

Болезнь коварна тем, что первые признаки рака прямой кишки появляются, когда опухоль уже достигла значительных размеров.

• Нерегулярный стул, чередование поносов и запоров.
• Наличие в кале патологических примесей: крови, слизи. Эти симптомы рака прямой кишки часто игнорируются пациентом, особенно если ему прежде был поставлен диагноз геморроя или трещины.
• Боль при дефекации на ранних стадиях характерна больше для рака анального канала, при других локализациях возникает поздно.
• Возможны также ощущения ложных позывов к дефекации (тенезмы).
• Признаки общей интоксикации: исхудание без видимой причины, слабость, постоянный субфебрилитет.

Печальней всего то, что нередко чтобы диагностировать онкологию прямой кишки на относительно ранней стадии бывает достаточно пальцевого ректального исследования, но на практике мало кто посещает врача с целью профилактики.

По мере разрастания опухоли, в процесс вовлекаются соседние органы. Это может вызвать такие осложнения как:

• возникновение свищей (прямокишечно-мочепузырный у мужчин, прямокишечно-влагалищный у женщин);
• проникновение инфекции и нагноение (гнойный парапроктит, флегмона малого таза, забрюшинного пространства);
• распад опухоли и попадание содержимого кишечника в окружающие ткани (пельвиоперитонит);
• при разрушении крупного сосуда – обильное кровотечение.

Раковые клетки могут распространяться с током крови или лимфы. Основные пути лимфогенного метастазирования:

• от верхних 2/3 прямой кишки – в лимфоузлы расположенные вдоль верхнепрямокишечной артерии, у корня нижнебрыжеечных сосудов и далее в парааортальные лимфоузлы;
• от нижнеампулярного отдела в параректальные лимфоузлы и далее в группу гипогастральных лимфоузлов;
• от анального отдела – в тех же направлениях, что и в предыдущих случаях, а также в пахово-бедренные лимфоузлы.

Метастазирование с током крови (гематогенное) происходит либо в систему воротной вены, уходящей в печень, либо в нижнюю полую вену, откуда раковые клетки могут попасть в легкие, головной мозг, надпочечники и др.

Соответственно тому, как распространяются раковые клетки, проявляются симптомы заболевания пораженных метастазами органов.

Диагностика

Основные методы диагностики – эндоскопические. Ректороманоскопия позволяет не только увидеть опухоль, но и выполнить биопсию (материал для исследования под микроскопом). Говорить о точном диагнозе можно только после гистологического подтверждения.

Для того, чтобы определить распространенность опухоли и обнаружить отдаленные метастазы используют УЗИ малого таза и брюшной полости, компьютерную томографию, МРТ, радиоизотопную диагностику.

Лечение

Единственным радикальным методом лечения – является оперативное вмешательство. Объём и вид хирургического вмешательства избирается исходя из свойств опухолевой ткани и распространённости процесса.

Миниинвазивные вмешательства

Органосохраняющая операция – трансанальная эндоскопическая резекция (варианты названия –TEO, TEM, TAMIS) возможна, если:

• опухоль по системе TNM расценивается как TisN0M0 либо T1N0M0.
• опухоль до 3 см в диаметре;
• подвижна;
• поражено менее 30% окружности кишки;
• гистологически новообразование — умереннодифференцированная или высокодифференцированная аденокарцинома.
• по результатам дополнительных методов обследования (УЗИ, МРТ) – отсутствуют поражение лимфатических узлов.

Ход операции: после индукции медикаментозного сна, в прямую кишку пациента вводится ректоскоп и при помощи специальных манипуляторов иссекается опухоль вместе с подлежащими тканями. В последующем, удалённый препарат направляется на гистологическое исследование.

Стандартные объёмы хирургических вмешательств

Как правило, представленные варианты лечения избираются при наличии опухоли 2 стадии и выше.

• Чрезбрюшная (передняя) резекция прямой кишки. Наиболее частый вид оперативного лечения, при котором удаляют пораженный опухолью участок и сшивают концы кишки. Часто данный способ дополняется формированием двуствольной колостомы (выведение участка кишки на переднюю брюшную стенку) с целью «защиты» анастомоза (участок на котором сшиты концы кишок) от проходящих каловых масс. После контрольного обследования, через 3 месяца после операции, колостому закрывают, восстанавливая целостность кишечного тракта.
• Операция Гартмана (обструктивная резекция прямой кишки): применяют, когда сразу соединять «оставшиеся» концы кишки рискованно. Чаще всего, такая ситуация развивается при наличии у пациента кишечной непроходимости. Тогда «верхнюю» часть (проксимальную) выводят на переднюю брюшную стенку, формируя одноствольную колостому, а «нижнюю» (дистальную) ушивают. В последующем возможна операция по восстановлению целостности кишечника.
• Брюшно-анальная резекция прямой кишки. Выполняется удаление участка кишки с опухолью, с низведением вышележащих отделов в анальный канал. В настоящее время, подобный вид вмешательства выполняется крайне редко, так как при наличии современных аппаратов для формирования анастомозов, возможно выполнение ультранизких передних резекций.
• Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Прямая кишка удаляется вместе с задним проходом и формируется постоянная одноствольная колостома. Используется, при очень низких локализациях опухоли. Колостома остается до конца жизни, пациенту дается группа инвалидности.

Во всех случаях производится тотальная мезоректумэктомия – кишка выделяется и удаляется вместе с окружающей клетчаткой – мезоректумом. Одновременно иссекаются окружающие лимфоузлы, в которых, чаще всего уже есть метастазы опухоли, и перекрываются пути лимфатического и венозного оттока, по которым обычно происходит метастазирование.

Если опухоль прорастает окружающие органы и ткани, лечения начинают с химиолучевой терапии. Спустя 6 – 8 недель после окончания курса изучают состояние опухоли, и если ее можно удалить, проводят операцию. Похожим образом поступают и при выявлении отдаленных метастазов – после курса химиолучевой терапии изучают возможность резекции и далее действуют в зависимости от состояния пациента.

Прогноз

Как и при любых раках зависит от своевременной диагностики. При ранних и локализованных (не проросших соседние органы) раках пятилетняя выживаемость более 90%. На более поздних стадиях, если удается полностью удалить опухоль и метастазы, пятилетняя выживаемость колеблется от 30 до 50%.

В связи с этим не стоит пренебрегать профилактическими обследованиями. Один из простых и доступных способов скрининга на рак прямой (и ободочной) кишки – анализ кала на скрытую кровь, так как любая злокачественная опухоль кровоточит. Появление скрытой крови в кале не говорит о 100% раке, но дает повод провести углубленное обследование состояния кишечника, предоставляя возможность обнаружить рак на стадии, когда он еще излечимый.

Профилактику медицина пока не разработала, но можно говорить о том, что здоровый образ жизни, физическая активность и достаточное количество клетчатки в пище уменьшают вероятность развития рака прямой кишки.