Химиотерапия при раке предстательной железы: показания и эффективность

Лечение рака предстательной железы (РПЖ) – одна из основных проблем современной онкологии. Заболеваемость им растет. Радикальное хирургическое лечение не всегда возможно. Альтернатива операции при РПЖ — это лучевое воздействие, а при распространенном процессе — гормональная терапия (ГТ), но и они не всегда эффективны.

Химиотерапия (ХТ) при раке простаты – не основной метод лечения, она подключается на последней стадии болезни в тех случаях, когда опухоль становится нечувствительной к ГТ.

Суть химиотерапии при РПЖ

Препараты блокируют некоторые фазы деления злокачественных клеток, замедляя или прекращая рост опухоли.

Длительное время химиотерапия при раке предстательной железы считалась неэффективной. За всю историю изучения РПЖ комиссией по контролю за лекарствами и питательными веществами (FDA) одобрены четыре основных препарата – Эстрамустинафосфат (1981), Митоксантрон (1996), Доцетаксел (2004), Кабазитаксел (2010).

В 2015–2016 годах были опубликованы результаты трех многоцентровых рандомизированных обследования, которые доказали, что сочетание стандартной кастрационной терапии с доцетакселом увеличивает общую выживаемость пациентов с метастатическим РПЖ по сравнению с изолированной ГТ.

Поэтому в настоящее время ХТ в сочетании с ГТ рекомендована как стандарт при лечении гормонорезистентного РПЖ, а также в качестве первой линии лечения 4-й стадии рака простаты у больных, способных перенести цитотоксическую терапию.

Химиопрепараты блокируют все быстроделящиеся клетки, поэтому действуют они не только на опухоль, но и на костный мозг, волосяные луковицы, слизистую желудочно-кишечного тракта. Токсические эффекты от их применения неизбежны, но иногда – это последнее, что можно предложить пациенту для продления жизни с 4-й стадией.

Показания

Химиотерапия при 4 стадии рака простаты применяется:

1.     Как метод первой линии она может быть назначена в сочетании с ГТ пациентам с высокой степенью распространенности процесса. Критерии:

• большой объем опухоли;
• наличие висцеральных метастазов и (или) более 4 отдаленных очагов в костях, из них как минимум один дальше таза и поясничного отдела позвоночника;
• выраженный болевой синдром.

2.     Как вторая линия у пациентов с кастрационно-резистентным раком (прогрессирование патологии на фоне андрогенной депривации после хирургической или медикаментозной кастрации). Резистентность к гормонотерапии развивается, к сожалению, у всех пациентов через 1,5-2 года после начала ГТ.

3.     Первично гормонально нечувствительный рак ПЖ (это примерно 15–20% всех ЗНО простаты).

4.     Рецидив РПЖ после радикального лечения.

Противопоказания к назначению ХТ

• Признаки печеночноклеточной недостаточности.
• Нарушение азотовыделительной функции почек.
• Тромбоцитопения.
• Нейтропения.
• Выраженная кахексия.
• Язвенная болезнь в стадии обострения.
• Инфекционные процессы.
• Тяжелые сопутствующие заболевания.
• Недавно перенесенные операции.
• Не достигнут кастрационный уровень тестостерона (< 50 нг/дл.).
• Концентрация ПСА менее 2 нг/мл, так как невозможно будет оценить эффект от лечения.
• Отсутствие отдаленных метастазов (рекомендовано только в рамках клинических испытаний).

Подготовка к химиотерапии

Во-первых, пациент тщательно обследуется для выявления противопоказаний к этому виду лечения. Назначаются:

• общеклинические анализы крови с определением гемоглобина, лейкоцитов, подсчет нейтрофилов, тромбоцитов;
• биохимический анализ с обязательным исследованием креатинина, билирубина, печеночных трансаминаз;
• ФГДС для уточнения состояния слизистой желудка, исключения язвенной болезни;
• консультации узких специалистов при наличии сопутствующих хронических патологий.

Пациенту разъясняются цели и задачи предстоящего лечения, преимущества и недостатки, возможные побочные эффекты. При согласии больной подписывает соответствующий бланк.

При наличии относительных противопоказаний предоставляется отсрочка начала терапии и коррекция некоторых нарушений:

• Переливание крови или клеточных взвесей при анемии, лейкопении, тромбоцитопении.
• Лечение инфекционного заболевания.
• Дезинтоксикационная терапия.
• Применение гепатопротекторов при нарушении функции печени.

Перед началом химиотерапии стоит просанировать ротовую полость от источников хронической инфекции, так как во время лечения слизистая рта будет очень чувствительна к различным инфекциям и кариес может стать причиной стоматита или других осложнений.

Схемы химиотерапии

Клинические рекомендации содержат те лекарственные средства, которые в крупных исследованиях достоверно доказали свою эффективность по сравнению с контрольной группой. При раке простаты такими препаратами являются доцетаксел и кабазитаксел. Эффект и того и другого сравнивался с действием более старого цитотоксического препарата митоксантрона, медиана выживаемости пациентов увеличилась на 2,9 месяцев. Это немного, но достаточно для заключения о достоверно большей эффективности данных лекарств и включения их в клинические рекомендации.

Доцетаксел рекомендован для 1 линии терапии, а кабазитаксел – для второй (только при неэффективности исходной схемы лечения). У значительного количества больных, получающих доцетаксел, через 6–12 месяцев после начала терапии, развивается химиорезистентность, что требует смены препарата.

• Доцетаксел применяют внутривенно капельно в дозе 75 мг/ каждые 3 недели. Одновременно назначается преднизолон в таблетках 10 мг в сутки ежедневно. Количество курсов может доходить до 10 или же до появления выраженной токсичности. Лечение проводят на фоне продолжающейся андрогенной блокады. Такая схема достоверно увеличивает выживаемость почти на 3 месяца по сравнению с комбинацией митоксантрон+преднизолон.

Для оценки эффективности рекомендовано проводить не менее 3-х курсов.

У ослабленных пациентов возможно применение препарата в сниженной дозировке каждую неделю. Такая схема уменьшает выраженность симптомов, но не влияет на продолжительность жизни.

• Митоксантрон 10 мг/ внутривенно каждые 21 день в сочетании с преднизолоном 10 мг ежедневно применяется только как альтернатива доцетакселу (при непереносимости).
• Кабазитаксел (Джевтана) назначается как вторая линия лечения («спасительная терапия») при прогрессировании заболевания на фоне доцетаксела. Применяется в дозе 20 или 25 мг/ курсами через 21 день, также в комбинации с преднизолоном.

Побочные эффекты

Химиотерапевтические препараты действуют губительно не только на раковые, но и на здоровые клетки. Поэтому побочные эффекты такого лечения неизбежны. Но у одних они могут проявляться слабо и не доставлять особого неудобства, у других – выражены вплоть до непереносимости и необходимости отмены.

Большинство побочных эффектов ХТ корректируются медикаментозными и другими мерами.

Цитотоксическое действие на костный мозг может приводит к снижению лейкоцитов. Так как это клетки иммунной системы, то их уменьшение (особенно нейтрофилов) может стать причиной повышенной восприимчивости к инфекциям. Этого стоит опасаться в течение 7 дней после введения препарата.

• Пониженное количество тромбоцитов ведет к плохой свертываемости крови, склонности к кровотечениям.
• Анемия – низкий уровень гемоглобина и эритроцитов. Проявляется бледностью, слабостью, одышкой, потемнением в глазах.
• Тошнота и рвота могут быть следствием токсического влияния на слизистую ЖКТ. Наиболее выражены в первые дни после введения химиопрепарата.
• Стоматит и язвочки во рту.
• Потеря аппетита, изменения вкусовых ощущений.
• Выпадение волос.
• Общая слабость и утомляемость.
• Диарея.
• Задержка жидкости, отеки.
• Периферическая нейропатия (чувство онемения или жжения в конечностях) – отмечалось у 35% больных, получавших доцетаксел.

Уменьшение интенсивности побочных эффектов

Современная медицина в большинстве случаев обладает возможностями для облегчения переносимости химиопрепаратов.

• При тошноте назначаются противорвотные средства.
• Анемия и тромбоцитопения корректируются переливанием крови или эритроцитарной массы.
• При цитопениях могут назначаться колониестимулирующие факторы (препараты генной инженерии), которые увеличивают выработку клеток костным мозгом.
• Для профилактики стоматита следует полоскать рот после еды, периодически – с антисептиками.
• Пациенту, получающему ХТ, нужно избегать контакта с инфекционными больными. При повышении температуры и прочих симптомах – обращаться к врачу.
• Диарея и иная диспепсия требует изменения характера питания и назначения вяжущих средств. Рацион должен быть легкоусваиваемым и калорийным, продукты – отварные или тушеные, запеченные. Есть нужно понемногу, но чаще. Некоторые приемы пищи можно заменить порцией специального напитка для энтерального питания тяжелых больных. Рекомендуется употреблять соки и воду не менее 2 литров в сутки.
• Если пациент чувствует необычную для себя слабость и утомляемость, нужно пересмотреть свой распорядок дня, чаще отдыхать, но помнить, что умеренная физическая нагрузка (например, ходьба) также необходима.

Контроль эффективности химиотерапии

Для определения результативности лечения применяют RECIST (критерии оценки ответа на терапию солидных опухолей). Основу оценки составляет измерения наибольшего диаметра первичных очагов и количества и размера метастазов с помощью различных методов визуализации (УЗИ, КТ, МРТ или рентгенографии).

Прогрессированием по описанным критериям считается увеличение диаметра основной опухоли на 20% и более, появление одного или нескольких новых метастазов.

Рак простаты оценивают еще и по уровню ПСА.

Увеличение ПСА в 12 недель после начала ХТ не может являться критерием прогрессирования, поэтому эффективность первой линии терапии оценивают только после 3-х курсов доцетаксела по данным КТ или МРТ.

Результативность лечения может быть оценена и по снижению выраженности симптомов (оценивается по специальным опросникам — например, по шкале боли). Химиотерапия при раке простаты с метастазами в кости дает выраженное снижение болевых ощущений, это также является критерием эффективности.

При отсутствии признаков прогрессирования терапию первой линии продолжают до 6–10 курсов или до появления выраженной токсичности. При выявлении признаков роста очагов, переходят ко второй линии лечения.

Контроль за токсическим действием препаратов проводят путем сбора субъективных жалоб, а также анализов крови (общего и биохимического) перед каждым курсом ХТ.

Четких рекомендаций по наблюдению после окончания ХТ нет.

Прогноз

Если РПЖ выявлен на стадии метастатического процесса, назначение гормональной терапии способно стабилизировать рост новообразования в среднем на 24–36 месяцев. При развитии гормонорезистентности применение стандартных схем ХТ увеличивает продолжительность жизни на 12–15 месяцев.

Выводы

• ХТ не является основным методом терапии РПЖ, она подключается только при неэффективности гормонального лечения.
• Рак предстательной железы не самый чувствительный к химиотерапии, но и не безнадежный.
• Данный вид лечения эффективен только на фоне андрогенной депривации (хирургической или медикаментозной кастрации).
• Ни один препарат не способен полностью излечить РПЖ.
• Побочные эффекты от химиопрепаратов неизбежны, они переносятся хуже, чем ГТ, но это цена за дополнительные месяцы, а то и годы жизни и уменьшение мучительных симптомов.
• Решение о назначении ХТ или прекращении ее принимается совместно с пациентом после оценки всех «за» и «против».