Возможности лучевой терапии при лечении рака предстательной железы

Лучевая терапия (ЛТ) – метод лечения рака, при котором опухоль подвергается ионизирующему воздействию. К такому влиянию чувствительны, прежде всего, быстро делящиеся клетки, к которым относятся и клетки злокачественной опухоли.

Лучевая терапия при раке предстательной железы считается радикальным методом – то есть позволяет удалить раковые ткани столь же эффективно, как и операция простатэктомии. Она используется на всех стадиях развития болезни либо как самостоятельный метод лечения, либо в комбинации с гормональной терапией или оперативным вмешательством. В зависимости от стадии процесса разнятся и цели ЛТ: если при локализованном или местнораспространенном раке (то есть при относительно небольших размерах опухоли) цель – излечение пациента, то после появления метастазов облучение проводят в рамках паллиативного лечения, что позволяет продлить жизнь пациента и улучшить ее качество, но не достичь выздоровления.

Методы ЛТ: общие представления

Облучение при раке простаты выполняется несколькими принципиально разными способами. Дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) подразумевает, что ионизируещее воздействие подается из внешнего источника, специального аппарата. Интенсивность излучения, расположение его источников и глубина проникновения рассчитываются на компьютере. ЛТ проводится курсами.

Корпускулярная или протонная лучевая терапия – один из новейших подходов к лечению. ДЛТ при этой методике проводится не с использованием гамма-волн или рентгеновских лучей: излучение подается из источника элементарных частиц (корпускул) – протонов. В отличие от гамма-лучей, протоны не повреждают все ткани на своем пути, а отдают максимум энергии, когда их скорость начинает снижаться, то есть в глубине тканей.

 

ЦПТ

Брахитерапия – методика, при которой источник излучения (капсула с радиоактивным препаратом) внедряется непосредственно в ткани железы. Воздействие происходит непрерывно.

Иногда эти способы комбинируются.

Противопоказания к любому методу облучения при раке простаты:

  • тяжелое соматическое состояние пациента;
  • выраженное истощение;
  • острая почечная недостаточность или хроническая почечная недостаточность тяжелой степени;
  • недержание мочи;
  • сдавление обоих мочеточников;
  • анемия, тромбоцитопения, лейкопения (уменьшение количества клеток крови любого вида);
  • воспаления органов таза, в том числе хронический простатит;
  • тяжелые «острые» состояния (инфаркт, пиелонефрит, уросепсис).

Вероятность осложнений после лучевой терапии возрастает при сниженной емкости мочевого пузыря (до 100 мл), сдавлении одного мочеточника, хронической задержке мочи.

Дистанционная лучевая терапия (ДЛТ)

Показания:

  • локализованный рак простаты (опухоль располагается в обеих долях, но не выходит за пределы капсулы железы).
  • местнораспространенный рак (опухоль прорастает в соседние органы, но не имеет метастазов) – в этом случае лучевую терапию сочетают с гормональной.

Противопоказания могут быть абсолютными и относительными.

К первой группе относятся:

  • предшествующее облучение малого таза;
  • острое воспаление прямой кишки;
  • наличие постоянного уретрального катетера;
  • ожирение 4 степени.

При этих состояниях дистанционное облучение проводить нельзя ни в коем случае.

Относительные противопоказания:

  • хроническая диарея;
  • язвенный колит в фазе ремиссии;
  • сниженная емкость мочевого пузыря;
  • хроническая задержка мочи, требующая наложения надлобковой цистостомы.

В этих случаях врач соотносит возможные риски и пользу лечения.

Этапы

Чтобы снизить лучевую нагрузку на стенки мочевого пузыря, процедура проводится при наполненном мочевом пузыре.

При стандартной (двумерной, конвенциальной) лучевой терапии расположение предстательной железы и семенников рассчитывается исходя из общепринятых анатомических ориентиров: тазовых костей, мочевого пузыря и прямой кишки.

Современная, продвинутая методика, описанная как золотой стандарт в европейских рекомендациях по лечению рака простаты – трехмерная конформная лучевая терапия. Это высокоточная техника, основанная на компьютерном моделировании индивидуальных анатомических особенностей пациента. При этом облучаемый объем максимально совпадает с объемом и формой раковой опухоли, а окружающие ткани подвергаются минимальному воздействию.

Сначала пациент обследуется на компьютерном или магнитно-резонансном томографе. Пакет томограмм, сделанных с шагом 2 – 5 мм обрабатывает программа, создавая трехмерную компьютерную модель. Облучение подает многолепестковый коллиматор – специальный прибор с несколькими источниками излучения, расположение и интенсивность работы которых может изменяться, создавая объемное сложной формы поле воздействия, конфигурация которого соответствует конфигурации опухоли.

Предварительно специальная программа обсчитывает все нюансы:

  • локализацию источников радиации;
  • количество пучков излучения;
  • направление волн;
  • разовые и суммарные дозы облучения.

Положение пациента, анатомические ориентиры, необходимость использования защитных блоков для экранирования нормальных тканей тоже определяет программа.

Непосредственно перед началом курса проводится симуляция воздействия – на рентгеновском или КТ– симуляторе воспроизводят параметры облучения больного и сравнивают компьютерный план с реальным процессом лечения. Если нужно, данные корректируют.

Для точного воздействия необходимо, чтобы пациент сохранял полную неподвижность во время облучения. Пожилых и беспокойных больных перед процедурой погружают в медикаментозный сон.

Преимущества ДЛТ:

  • амбулаторное лечение;
  • нет необходимости в операции;
  • возможность полного излечения.

Из недостатков нужно отметить продолжительность курса: терапия составляет 1,5 – 2 месяца.

5-летняя выживаемость после ДЛТ колеблется около 70% – точные значения зависят от степени злокачественности опухоли, ее распространенности и дозы облучения.

Протонная терапия

Поскольку протоны отдают энергию в основном в глубине ткани, их можно точнее направить на опухоль, и увеличить дозу воздействия не повреждая окружающие ткани.

Протонная или корпускулярная лучевая терапия – одни из перспективных направлений лечения всех видов рака, в том числе и онкологии простаты. Тяжелые токсические осложнения при этой методике возникают лишь в 1% случаев, при этом 5-летняя безрецидивная выживаемость достигает 75%. Протонный луч направляется специальными магнитами точно в зону поражения почти не затрагивая окружающие ткани. Лечение проводится в амбулаторных условиях, средняя продолжительность процедуры 15 – 20 минут, а курса –  около двух месяцев. Чаще всего пациент сохраняет привычную активность и работоспособность, время на восстановление при протонной терапии обычно не требуется.

Строятся центры протонной терапии в Димитровграде (открытие планируется в 2018 году), Владивостоке (2021 – 2022 гг.), Москве, Новосибирске, Обнинске (после 2022).

Брахитерапия

За счет того, что источник излучения помещается непосредственно в район опухоли, уменьшается повреждение окружающих тканей, так как интенсивность излучения снижается пропорционально квадрату расстояния. Метод обычно используют при лечении опухолей небольших размеров (менее 50% пораженной доли), с низкой степенью злокачественности по Глисону и не имеющих метастазов.

Показания к брахитерапии:

  • опухоль расположена только в одной доле простаты и занимает до 50% ее объема;
  • уровень простатспецифического антигена до 10 нг/мл;
  • до 7 баллов по шкале Глисона;
  • объем предстательной железы до 50 см3.

Противопоказания:

  • метастазы в лимфоузлы или отдаленные опухолевые очаги;
  • обширная полость после трансуретральной резекции простаты или аденомэктомии, из-за которой невозможно точно установить источники излучения и провести дозиметрию;
  • нарушение оттока мочи (остаточный объем > 100 мл);
  • высокая злокачественность опухоли;
  • объем предстательной железы > 60 см3.

Количество радиоактивных зерен и их расположение в тканях простаты рассчитывает компьютер. Для этого делают КТ или МРТ с шагом 5 мм. Изображения загружают в планирующую компьютерную систему. Программа рассчитывает лучевую нагрузку, места имплантации радиоактивных зерен. Под обезболиванием (чаще всего  – спинальной анестезией) вводят иглы с источниками излучения, расположение которых контролируют с помощью рентгена или УЗИ.

БТ
Планирование брахитерапии при помощи МРТ визуализации

Период полураспада радиоактивных зерен – 60 дней. То есть за первые 2 месяца предстательная железа получает половину расчетной дозы, оставшийся объем излучения выделяется в течение года.

5-летняя безрецидивная выживаемость после проведения брахитерапии, по данным разных исследований, составляет около 71%.

Осложнения

Последствия лучевой терапии при раке простаты возникают из-за поражения соседних органов. Возможные негативные явления:

  • недержание мочи;
  • нарушения эрекции;
  • рубцовые сужения (стриктуры) уретры;
  • диарея;
  • гематурия (кровь в моче);
  • кровотечение из прямой кишки.

Вероятность появления осложнений зависит от лучевой нагрузки на органы малого таза. Избежать их полностью невозможно. Но при традиционной ЛТ высокую дозу облучения получает 62,7% объема прямой кишки и 50.5% мочевого пузыря, тогда как при конформном виде эти цифры составляют 32,7% и 22% соответственно. Поэтому при традиционной ЛТ осложнения возникают в 16% случаев (кроме эректильной дисфункции, частота которой достигает 55%), при конформной – в 8%. При брахитерапии вероятность осложнений выше чем при дистанционной, преобладают симптомы задержки мочи (до 20% наблюдений) и лучевые проктиты (5 – 21% случаев).

При возникновении осложнений проводят симптоматическое лечение. Воспаление снижают противовоспалительными средствами, задержку мочи – с помощью альфа-адреноблокаторов и так далее.

Независимо от того, появились ли осложнения, или нет, при лучевой терапии необходимо полноценное питание, отдых, длительный сон.

Ссылка на основную публикацию
Adblock detector