Лимфома желудка: симптомы, диагностика, лечение, прогноз

Лимфома – это опухоль, исходящая из лимфатической ткани. Она относится к заболеваниям кроветворной системы, но первичный очаг ее формируется вне органа кроветворения – костного мозга. Основное скопление лимфоидных клеток – это лимфоузлы. В них чаще всего и возникает эта опухоль. Это так называемая нодальная форма.

Но лимфоидные клетки (лимфоциты и их предшественники) встречаются практически во всех органах и тканях. При определенных условиях в них образуются мутации и они начинают бесконтрольно делиться. Так развивается экстранодальная лимфома (т. е. новообразование развивается не из лимфоузлов).

Первичная лимфома желудка – это самая часто встречающаяся экстранодальный вариант этих опухолей. Существует и вторичный вариант, когда стенки желудка инфильтрируются отсевами злокачественных клеток из других локализаций.

Статистика

В структуре всех злокачественных новообразований желудка данное новообразование составляет не более 5%.

В последние годы отмечается увеличение частоты этого заболевания.

Страдают чаще лица после 55 лет, больше подвержены мужчины.

Инициирующие факторы

Наиболее достоверная причина развития лимфомы желудка – это инфекция Helicobacter pylori. Эта бактерия обнаруживается у 90% пациентов с данным видом опухоли.

Слизистая оболочка желудка не имеет каких-либо лимфоидных очаговых образований, лимфатические клетки в ней в норме диффузно рассеяны по собственной пластинке. Под влиянием же длительного воспаления, вызванного данной бактерией, пролиферация (разрастание) этих клеток приводит к образованию фолликулов и развитию в них атипии.

Прослеживаются также и другие факторы риска, которые могут быть причинами развития лимфом: наследственная предрасположенность, ВИЧ-инфекция, прием иммуносупрессивных препаратов, воздействие различных химических веществ.

Классификация

Гистологические типы лимфом ЖКТ:

• MALT-лимфома ( В-клеточная лимфома маргинальной зоны). Это наиболее часто встречающийся вариант лимфомы в желудке. Развивается преимущественно в антральном отделе, долгое время проявляется скудной симптоматикой, скрывающейся под маской гастрита. В 90% случаев ассоциирована с Helicobacter pylori. Отличается не выраженной злокачественностью, почти не дает отдаленные метастазы, может регрессировать после эрадикационного противомикробного лечения.
• Диффузная В-крупноклеточная лимфома (ДККЛ). Второй по частоте тип, отличается худшим прогнозом.
• Фолликулярная лимфома.
• Первичная лимфома Беркитта – очень редкая патология.

По степени злокачественности MALT-лимфома и фолликулярная относятся к индолентному варианту течения, то есть менее злокачественному. ДККЛ и лимфома Беркитта – агрессивные формы.

Кроме истинных лимфом выделяют еще и псевдолимфому. Это доброкачественная инфильтрация слизистой оболочки, но возможно злокачественное перерождение.

Стадии

Стадирование проводят по классификации Лугано. Упрощенно для желудка это выглядит так:

• I стадия. Поражение ограничено желудком, не выходит за пределы стенки.
• II стадия – опухоль врастает в соседние органы и ткани или на перигастральные лимфоузлы.
• III и IV стадии – поражение лимфоузлов по обе стороны диафрагмы, отсевы в другие органы или диссеминированное поражение. В некоторых источниках III стадия не выделяется.

Клинические проявления

Симптомы лимфомы желудка неспецифичны. Она протекает как рак, только более длительно и менее агрессивно. Основные признаки:

• продолжительные тупые боли в верхней части живота;
• чувство переполненности желудка после еды;
• тошнота;
• изжога;
• потеря аппетита;
• вздутие живота;
• немотивированное похудание;
• повышенная потливость;
• общая слабость, снижение работоспособности.

Обследование при лимфоме

• Обязательный полный физикальный осмотр с пальпацией (прощупыванием) всех доступных групп лимфатических узлов (затылочных, шейных, под- и надключичных, подмышечных, кубитальных, паховых), печени, селезенки, осмотром миндалин,
• Эндоскопическое исследование (ФГДС) с биопсией и последующим цитологическим и гистологическим анализом.
  При осмотре лимфома обычно выглядит как язва больших размеров или множественные язвы слизистой. Выделяют полипоидную, узловую, инфильтративную и смешанную формы. Чаще поражается антральный отдел. Диффузная инфильтрация может маскироваться под атрофический гастрит. Обращает на себя внимание значительное утолщение складок слизистой оболочки. У 20% пациентов слизистая может быть не изменена.
• Биопсию берут из нескольких мест в подозрительном участке, при подозрении на диффузное поражение – не менее 8-10 образцов.
• Эндоскопическое УЗИ позволяет выявить глубину инвазии (прорастания) стенки и увидеть увеличение парагастральных лимфоузлов.
• КТ или МРТ брюшной полости. Позволяет визуализировать опухоль, оценить ее распространение на соседние органы и выявить патологические изменения внутрибрюшных лимфоузлов.
• УЗИ периферических лимфоузлов – для исключения вторичного поражения желудка.
• КТ грудной клетки.
• Исследование на Helicobacter pylori (HP). Наиболее достоверно – это наличие микроорганизма в биоптате. Также применяются – анализ на наличие специфического антигена в кале, уреазный дыхательный тест, антиген в крови.
• При гистологическом исследовании отмечается скопление лимфоидной ткани в слизистой оболочке и подслизистом слое, инфильтрация желудочных желез. Нужно отметить, что гистологическая диагностика MALT-лимфомы довольно сложна, т.к. необходимо тщательно дифференцировать с HP-ассоциированным гастритом.
• Иммуногистохимическое и генетическое исследование биоптата. Например, определение транслокации 11, 18 хромосом является неблагоприятным фактором прогноза на антибактериальную терапию.
• Общеклиническое обследование – анализы крови общий и биохимический, на маркеры инфекционных заболеваний (ВИЧ, гепатиты, сифилис), ЭКГ, осмотр врачами-специалистами.
• По показаниям – позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ).

Лечение лимфом желудка

Для выбора метода  необходимо учитывать патоморфологическую картину, стадию заболевания, его иммунохимические характеристики. Нужно сказать, что единых стандартов по лечению лимфом желудка до сих пор нет. Например, нет общепринятого мнения о необходимости оперативного вмешательства и объемах химиотерапии. Однако накопленный опыт и научные исследования заложены в основу рекомендаций по тактике.

Лечение MALT-лимфомы

При I стадии MALT-лимфомы, когда опухоль ограничена слизистым и подслизистым слоем, полная ремиссия может быть достигнута после проведения эрадикации HP. Обычно назначается 2-х недельный курс комбинации омепразола, амоксициллина и кларитромицина. Через 3 месяца проводится эндоскопический и гистологический контроль. При регрессии лимфомы проводится динамическое наблюдение.

При сохранении инфицирования HP назначается терапия второй линии до полной эрадикации. Многие исследования показали, что регресс этого вида опухоли после антибактериального лечения достигается в 80% случаев у пациентов с I стадией заболевания.

При отсутствии регресса опухоли показана лучевая терапия на желудок и парагастральные лимфоузлы, СОД 30Гр. При наличии противопоказаний к лучевой терапии, возможно  дополнить цикл ритуксимабом. Если нет ответа на облучение, назначается химиотерапия.

Лечение таких лимфом в более поздней стадии включает в себя системную лекарственную терапию по программе СОР (циклофосфан, онковин, преднизолон), иммунотерапию ритуксимабом или локальное облучение. Применяется и хирургическое вмешательство, однако преимущество операции перед консервативной тактикой не доказано.

Лечение других гистологических типов лимфом

При небольших по размеру фолликулярных лимфомах без факторов риска рекомендуется выжидательная тактика и динамическое наблюдение. Лечение начинают только при росте опухоли.

При агрессивных формах – диффузной крупноклеточной В-лимфоме и лимфоме Беркитта лечение аналогично раку желудка, и включает в себя операцию, химиотерапию и лучевое воздействие.

Прогноз

Пациентов с лимфомой желудка интересует продолжительность жизни с таким диагнозом.

Большинство первичных лимфом желудка относятся к индолентным опухолям, то есть с медленно прогрессирующим течением, редко формирующим отдаленные метастазы, легко поддающимся консервативному лечению.

Пятилетняя выживаемость пациентов, у которых лимфома выявлена на I стадии, составляет 95%, на II – 75%, на IV ст. – 25%.

Профилактика лимфом желудка

Основной метод предотвращения развития MALT-лимфом желудка является эрадикация Helicobacter pylori, как самого доказанного фактора риска.

HP-ассоциированные патологии (гастриты, язвенная болезнь) желательно контролировать при регулярном выполнении гастроскопии с обязательной биопсией слизистой оболочки, так как только по внешней картине трудно отличить лимфому желудка.

Если диагностирована лимфома и проведена эрадикационная терапия, необходимо выполнение ФГДС-контроля с биопсией через 2-3 месяца, а затем такое же наблюдение каждые полгода.