Светлоклеточный почечноклеточный рак: лечение, диагностика, прогноз

За последний век рак почки сменил несколько названий: гипернефрома, светлоклеточный рак, почечноклеточный рак. Сегодня официальное его наименование – почечноклеточный рак, а светлоклеточный вариант – один из его морфологических видов, встречающийся в 80 – 90% случаев всех онкологических патологий почек. Прогноз при этом типе зависит как от уровня злокачественности самой опухоли, так и от стадии, на которой обнаружено заболевание, и десятилетняя выживаемость после удаления новообразования варьирует от 30 до 85%.

Определение

В современной практике выделяют 6 гистологических вариантов:

1. светлоклеточный почечноклеточный рак почки;
2. папиллярный рак 1 и 2 типа (до 15%);
3. хромофобный (до 5%);
4. из собирательных трубочек (менее 2%);
5. медуллярный (до 2%);
6. неклассифицируемый.

Любая злокачественная опухоль отличается от нормальных клеток генетическими изменениями: либо увеличивается количество и активность генов, ускоряющих рост и размножение клеток, либо, наоборот, теряются гены, препятствующие опухолевому развитию. Применительно к светлоклеточному раку почек чаще всего утрачивается (этот процесс называется делеция) короткое плечо 3 хромосомы, реже – 6 и 9 .

Как понятно из названия, злокачественное новообразование состоит из клеток, имеющих светлую цитоплазму. При обычном окрашивании комбинацией гематоксилина и эозина, их цитоплазма приобретает розово-красный цвет (такая окраска называется эозинофильной).

До появления метастазов карцинома представляет собой единичный узел с четкими границами (часто формируется псевдокапсула), желтого цвета (из-за высокого содержания холестерина и других липидов). Внутри могут обнаруживаться кальцинаты, кисты, кровоизлияния.

У светлоклеточного варианта метастазы возникают чаще, чем у остальных – 70 – 80% всех метастатических почечных раков представлены именно этой формой. Кроме региональных лимфоузлов метастазирование возможно в кости, легкие, печень.

Степени злокачественности

Классификация по уровню дифференцировки – это описание характеристик, отличающих раковые клетки от нормальных. Чем сильнее изменения, тем агрессивней опухоль.

• G1 – ядра мелкие, округлые, хроматин (скопление ДНК, РНК и белков) плотный;
• G2 – ядра клеток незначительно увеличены, форма слегка неправильная, хроматин мелкодисперсный;
• G3 – ядра круглые или овальные, неровные контуры, грубодисперсный хроматин;
• G4 – ядра крупные, дольчатые, различной причудливой формы, хроматин глыбчатый.

G1 встречается у 10 – 15% пациентов, G2 у 35 – 55%, G3 – 25 – 35%, G4 – 5 – 15%.

Проявления

Клиника светлоклеточного рака не отличается от других почечноклеточных вариантов. Классическая триада симптомов состоит из крови в моче (макрогематурия), боли в пояснице или подреберье, пальпируемого образования. Но сейчас такие признаки встречаются редко, так как обычно онкология почки диагностируется на бессимптомной стадии при профилактических УЗИ.

Экстраренальные (внепочечные) признаки

Синдром сдавления нижней полой вены – возникает, когда опухоль сдавливает или тромбирует крупный сосуд, собирающий кровь от нижней части тела, отеки ног. Его признаки: распирающие боли в нижних конечностях и другие проявления тромбоза глубоких вен ; расширение подкожных вен живота, варикоцеле.

Артериальная гипертония – обнаруживается примерно у 15% пациентов.

Паранеопластический синдром

Изменения, вызванные ростом опухоли:

• исхудание вплоть до кахексии (истощения);
• повышенная температура;
• увеличенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ);
• анемия;
• повышение кальция в крови;
• увеличение числа клеточных элементов крови (полицитемия);
• нарушения функции печени.

После появления метастазов присоединяются признаки поражения костей (патологические переломы, боли) и легких (кровохаркание), а также других органов.

Диагностика

Методы выявления светлоклеточного рака не отличаются от остальных видов рака почки.

• анамнез и данные осмотра;
• УЗИ – на сегодня основной метод;
• Компьютерная томография с контрастированием – позволяет обнаружить не только само новообразование, но и отдаленные метастазы;
• МРТ – делают, когда КТ с контрастом по какой-то причине провести невозможно;
• общий анализ мочи – для выявления следов крови;
• клинический анализ крови – позволяет обнаружить анемию или, наоборот, увеличение количества эритроцитов;
• биохимический анализ крови – для выявления характерных изменений в составе сыворотки.

Диагностические выводы врач делает по результатам комплекса обследований, учитывая характерные изменения.

Лечение

Подходы к терапии светлоклеточного почечноклеточного рака почки принципиально мало чем отличаются от лечения любой злокачественной опухоли.

Если есть возможность одномоментно удалить карциному целиком – проводят операцию. Объем ее зависит от распространенности новообразования: при небольших размерах делают резекцию (частичное удаление) почки, при обширном процессе – удаляют орган целиком, при необходимости – вместе с регионарными лимфоузлами. Никакой дополнительной терапии в этом случае не проводят – при локализованном и местнораспространенном раке ни лекарственная, ни лучевая терапия не увеличивает выживаемость. Вероятность местного рецидива после радикальной нефрэктомии не превышает 2%, но вероятность обнаружения метастазов (неопределяемых на момент самой операции) достигает 20%.

Если имеются метастазы, в некоторых случаях также рекомендуется хирургическое вмешательство, необходимое чтобы уменьшить опухолевую нагрузку, чисто механически удалив бо́льшую часть патологической ткани. На сегодня считается, что паллиативная нефрэктомия повышает выживаемость при наличии не более 3 факторов риска неблагоприятного прогноза (подробнее – в последнем разделе).

Лучевая терапия при распространенном раке почки применяется только при наличии метастазов в костную ткань – облучение уменьшает болевой синдром.

Если есть возможность удалить и метастазы, делают операцию. Но при метастазировании в легкие объем вмешательства достаточно велик, и, учитывая, что болеют в основном пожилые люди, радикальное удаление метастаза (торакотомия и резекция легкого) не всегда возможно. В этом случае могут быть использованы малоинвазивные методы – криодеструкция, радиочастотная абляция, но пока они находятся в стадии изучения, и нет четких критериев для их рекомендации.

Основным методам лечения при диссеминированном (распространенном) раке остается лекарственная терапия.

Традиционно стандартом была иммунотерапия: применение препаратов альфа-интерферона и интерлейкина – 2. Тем не менее, результаты иммунотерапии при светлоклеточном раке почки неутешительны: объективная эффективность фиксируется не более чем в 10 – 15%, средняя продолжительность жизни не превышает 12 месяцев, пятилетняя выживаемость – 5%.

В последние годы основное внимание уделяют таргентной терапии: это препараты, которые взаимодействуют с конкретными генами или белками раковых клеток, избирательно подавляя активность роста опухоли.

На сегодня для клинического использования одобрены:

• бевацизумбаб (торговое название Авастин);
• сорафениб (Нексавар);
• сунитиниб (Сутент);
• пазопаниб (Вотриент);
• темсиролимус (Торизел);
• эверолимус (Афинитор);
• акситиниб (Инлита);
• ленватиниб (Ленвима);
• ниволумаб (Опдиво).

Эти средства используются как самостоятельно, так и в комбинации с препаратами интерферона и интелейкина. Конкретные схемы лечения рекомендует врач, исходя из состояния пациентов и сочетания прогностических факторов.

Прогноз

Прогноз при светлоклеточном раке почки определяется степенью злокачественности, распространенностью патологического процесса, и состоянием организма больного.

Общее состояние пациента оценвается по шкале Карновского.

• 100% – жалобы и симптомы отсутствуют;
• 90% – пациент активен в пределах повседневной нормы, но есть незначительные жалобы;
• 80% – симптомы умеренно выражены, для обычной активности требуются дополнительные усилия;
• 70% – самообслуживание возможно, трудовая деятельность – нет;
• 60% – в большей мере больной обслуживает себя сам, но иногда нужна помощь;
• 50% часто нужна помощь, в том числе медицинское обслуживание;
• 40% – пациент нуждается в специальном уходе и специализированной помощи, большую часть времени находится в постели;
• 30% – прикован к постели;
• 20% – выраженные проявления заболевания, необходима поддерживающая терапия в условиях стационара;
• 10% быстрое прогрессирование болезни, терминальная стадия.

Факторы, ухудшающие прогноз при диссеминированном (распространенном) раке.

1. < 70% по шкале Карновского;
2. уровень лактатдегидрогиназы сыворотки крови в 1,5 раза выше нормы (референтные значения в разных лабораториях могут различаться);
3. гемоглобин ниже общепринятых значений;
4. корректированный кальций сыворотки крови >10 мг/дл (2,5 ммоль/л);
5. с момента постановки диагноза до необходимости системной терапии прошло менее года.

По совокупности этих показателей пациенты с распространенным почечноклеточным раком делятся на группы.

1. Благоприятного прогноза. Факторы риска отсутствуют, средняя продолжительность жизни около 30 мес. двухлетняя выживаемость 75%.
2. Промежуточного. Не более 2 факторов риска, средняя продолжительность жизни примерно 14 мес, двухлетняя выживаемость 53%.
3. Неблагоприятного. Факторов риска 3 и более, продолжительность жизни около 6 мес, двухлетняя выживаемость 7%.

Если же говорить о пятилетней выживаемости, у больных с нераспространенным раком почки, она составляет около 90%, при генерализованном процессе – менее 13%.