Лечение рака предстательной железы: обзор всех современных методов

Рак предстательной железы (РПЖ) занимает ведущее место в структуре онкологической заболеваемости у мужчин. В США он вышел на первую позицию, в остальных развитых странах (в том числе и в России – на 2-3 месте). Темпы прироста его также высоки. Средний возраст заболевших — 70 лет. Учитывая увеличение продолжительности жизни и доли пожилых людей, частота выявления заболевания будет только возрастать.

Современные подходы

Рак простаты развивается медленно. Считается, что у трети мужчин старше 50 лет и у большинства 80 — летних в простате образуются раковые клетки. У основной массы пациентов патология протекает длительное время бессимптомно. До появления каких-либо клинических признаков проходит много лет. Появилось понятие «клинически незначимый рак ПЖ».

Агрессивные формы, характеризующиеся быстрым прогрессирующим ростом с метастазированием встречаются намного реже.

Чаще выявляются локализованные опухоли, то есть ограниченные самой предстательной железой. С внедрением скринингового контроля и распространением современных методов диагностики число впервые диагностированных локальных форм РПЖ стремительно увеличивается. Однако это явление не привело к росту смертности.

Возник логичный вопрос: всегда ли рак простаты нужно немедленно лечить?

РПЖ поражает в основном пожилых мужчин, у которых имеется целый ряд сопутствующих заболеваний. Агрессивная терапия может вызвать более пагубные последствия, чем медленное прогрессирование самой опухоли.

Проведенные исследования доказали, что тактика выжидания и активного наблюдения вместо немедленного начала лечения почти не уменьшает общую выживаемость.

Если же принимается решение о лечении, то у онкологов существует целый арсенал как традиционных, так и инновационных методов:

• Операция.
• Лучевая терапия (дистанционная или брахитерапия).
• Фокальное малоинвазивное воздействие.
• Химиотерапия.
• Лечение гормонами.

Радикальными из этих методов является простатэктомия и лучевая терапия.

Отсроченное лечение

Отсроченное лечение рака предстательной железы до сих пор вызывает много споров. Однако большинством онкологов оно все же признано целесообразным. Суть этой тактики – не предпринимать никаких шагов по отношению к опухоли, если она имеет незначительные размеры и клинически себя никак не проявляет.

В последнее время выделяют две основные группы пациентов, попадающих под данный вид лечения:

• Больные с небольшими опухолями с высокодифференцированной гистологической структурой. К ним применяется так называемое активное наблюдение. 10-летняя выживаемость в таких случаях составляет 87%. В случае выявления определенных критериев прогрессирования болезни немедленно начинается лечение.
• Больные старше 70 лет с сопутствующими заболеваниями, у которых любой метод воздействия вызовет критическое ухудшение самочувствия. По отношению к ним применяется выжидательная тактика.

Основные различия в группах:

Лечение рака простаты может быть рекомендовано и при отсутствии прогрессии, по желанию пациента. В случае выбора такой тактики больной информируется о возможных последствиях отсроченной терапии, а также о последствиях избыточного лечения.

Хирургическое вмешательство

Радикальная простатэктомия (РПЭ)

Является эталоном лечения. Подразумевается удаление всего органа вместе с семенными пузырьками и частью уретры. Цель – ликвидация заболевания.

Основные преимущества:

• Полное удаление опухоли.
• Точное определение стадии и степени злокачественности.
• Снижение беспокойства пациента.

Показания к РПЭ:

• Ожидаемая продолжительность жизни не менее 10 лет.
• Стадия Т1-2N0M0.
• Отсутствие выраженных сопутствующих заболеваний.
• Уровень PSA менее 20 нг/мл.

Виды простатэктомий:

• Радикальная позадилонная ПЭ. Она дает возможность выполнить тазовую лимфаденэктомию (удаление лимфоузлов) и применить нервосберегающую технику (сохранение иннервации кавернозных тел полового члена).
• РПЭ промежностным доступом. Меньшая кровопотеря, более короткие сроки восстановления.
• Лапароскопическая РПЭ. Выполняется как чрезбрюшинным, так и внебрюшинным доступом. Меньшая операционная травма, реже возникают осложнения.
• Робот-ассистированная простатэктомия. Новейшая методика, разновидность эндоскопического удаления простаты, осуществляемая с помощью робота Da Vinchi. Хирург управляет инструментами, сидя за специальной консолью.

Недостатки

• Значительная травма, долгое восстановление.
• Высокая вероятность развития осложнений (недержание мочи, импотенция).
• Тазовая лимфаденэктомия выполняется у пациентов с промежуточным и высоким риском.

Трансуретральная резекция предстательной железы (ТУР)

Проводится как паллиативная операция с целью устранения симптомов обструкции (закупорки) мочевыводящих путей. При РПЖ такая мера применяется, когда невозможно провести радикальную простатэктомию или при распространенном метастатическом раке. Часть железы удаляется  при помощи уретероскопа через мочеиспускательный канал.

Лучевая терапия (ЛТ)

Радиотерапия, также как и РПЭ, является радикальным методом лечения локализованного рака простаты. Ее цель – максимально точно достичь губительной дозы воздействия на опухоль и минимально затронуть здоровые ткани.

ЛТ может проводиться дистанционным (наружным) методом или способом брахитерапии (введение радиоактивного источника в ткань самой железы).

Дистанционная радиотерапия

Принципы:

• 3D-планирование полей воздействия с помощью КТ или МРТ.
• Построение трехмерных моделей распределения радиации в опухолевых и неизмененных зонах.
• Эскалация (постепенное увеличение) дозы.
• Уменьшение выраженности побочных эффектов.
• Амбулаторное проведение сеансов.

Наиболее распространенный способ — дистанционное фотонное облучение. При этом суммарная очаговая доза на саму железу составляет 65-70 Гр, на тазовые лимфоузлы 45-50Гр. Длительность лечения 1,5 – 2 месяца.

Показания к дистанционной ЛТ:

• Локализованный РПЖ (Т1-2N0M0).
• Местнораспространенный РПЖ (Т3-4N0M0) в сочетании с гормональной терапией.
• В послеоперационном периоде при сомнениях в радикальности хирургического вмешательства.

Противопоказания:

• Предшествующие облучения области малого таза.
• Наличие постоянного уретрального катетера.
• Сужение или обструкция уретры.
• Ожирение 4 степени.
• Воспалительные заболевания кишечника и мочевого пузыря.

Возможные осложнения дистанционной ЛТ:

• Недержание мочи.
• Обструкция уретры.
• Эректильная дисфункция.
• Диарея.
• Гематурия.
• Кровотечения из прямой кишки.

Брахитерапия

Это метод облучения, при котором источник радиации вводится непосредственно в ткань предстательной железы, что минимизирует воздействие на соседние органы и уменьшает частоту осложнений, связанных с мочевыми путями и кишечником.

Различают постоянную низкодозную и временную высокодозную брахитерапию.

Непрерывная БТ показана пациентам с локализованными формами РПЖ. Через промежность под контролем УЗИ в ткань железы вводятся капсулы с радиоактивными зернами изотопа йода 125 или палладиума 103.

Показания:

• Опухоли размерами  Т1-Т2 (в пределах органа).
• Уровень PSA менее 10 нг/мл.
• При объеме простаты менее 50 кв.см.

Временная высокодозная БТ применяется у пациентов с местнораспространенными формами рака (Т3) в сочетании с дистанционной ЛТ. Иглы с радиоактивным изотопом иридия 192 или цезия 137 вводят в железу, после достижения необходимой дозы их удаляют.

Преимущества брахитерапии:

• Позволяет подводить более высокие дозы непосредственно к опухоли.
• Однократная амбулаторная процедура.
• У пациентов с низким или средним риском результаты лечения не уступают хирургической операции.
• Меньший процент осложнений чем при дистанционном воздействии.

Противопоказания

• Предшествующая трансуретральная резекция.
• Объем предстательной железы более 60 кв. см.
• Опухоли с плохим прогнозом.
• Расстройства мочеиспускания.

Малоинвазивные методы

Так называется лечение, направленное на уничтожение патологических тканей с минимальным воздействием на здоровые клетки, проводимое обычно однократно, амбулаторно, почти не имеющее осложнений.

К таким методам относятся:

• Высокочастотный сфокусированный ультразвук (HIFU).
• Криоабляция.
• Радиочастотная абляция (РЧА).
• Лазерная термокоагуляция.
• Фотодинамическая терапия.
• Максимально точно сфокусированная ЛТ (кибер нож).

Малоинвазивные способы предлагаются как альтернатива при противопоказаниях к РПЭ. Однако пациент всегда должен быть информирован, что эти методы лечения рака простаты достаточно новы и долгосрочные исследования их эффективности не проводились.

Криоабляция

Это самый изученный и наиболее длительно применяемый метод малоинвазивного воздействия. Через промежность под контролем трансректального УЗИ-датчика вводится специальный криозонд, в котором циркулирует жидкий азот. Испаряясь, он замораживает ткань опухоли, вызывая ее некроз.

Процедура криотерапии длится около 2-х часов. Для защиты мочеиспускательного канала от низких температур в него помещается согревающий зонд.

HIFU терапия

Название — аббревиатура от термина  High Intensity Focused Ultrasound – высокоинтенсивный фокусированный ультразвук.

Такой вид воздействия, концентрированный на небольшой площади, приводит к нагреванию опухоли до 70-80 градусов, с последующей ее деструкцией. Окружающие ткани в радиусе 2 мм от края воздействия остаются неповрежденными.

Излучатель ультразвука вводится через прямую кишку. HIFU терапия при раке простаты выполняется под общей или эпидуральной анестезией.

Из-за возникающего в последующем временного отека предстательной железы, у большинства пациентов развивается острая задержка мочи. Поэтому после процедуры формируется надлобковая эпицистостома на 2-3 недели.

Фотодинамическая терапия

Метод основан на введении в ткань железы особых фотосенсибилизаторов и подведению к ней лазерных световодов с определенной длиной волны. В результате в клетках происходит реакция, приводящая или к прямому уничтожению, или к нарушениям микроциркуляции и развитию ишемического некроза.

Кибер-нож

Предстательная железа – хороший объект для высокоточной радиохирургии. На начальных стадиях РПЖ является альтернативой традиционной операции. Система «кибер-нож» рассчитывает и воздействует на зону опухоли с точностью до миллиметра, регулирует направление луча даже при изменениях положения тела.

Процедура безболезненна, проводится без наркоза, процент осложнений очень низкий.

Гормонотерапия

РПЖ – это гормонально зависимая опухоль, и влияет на нее в первую очередь тестостерон. Это мужской половой гормон, 90% которого вырабатывается в яичках. Регулируется выработка тестостерона сложным гуморальным механизмом с участием гипоталамо-гипофизарной системы (стимулируют его ЛГ и ЛГРГ). Достигая клеток предстательной железы, он превращается в дигидротестостерон, который в десятки раз активнее.

Снижение уровня андрогенов способствует замедлению или остановке роста РПЖ.

Уменьшить концентрацию мужских половых гормонов можно следующими способами:

• Хирургическая кастрация (удаление обоих яичек) – орхиэктомия.
• Применение аналогов ЛГРГ – химическая кастрация (диферелин, гозелерин и др).
• Терапия антагонистами ЛГРГ (дегареликс).
• Препараты, блокирующие андрогены (флутамид, бикалутамид).
• Применение женских половых гормонов – эстрогенов.

Гормонотерапия как единственный метод лечения может рассматриваться только в качестве паллиативной меры при распространенном раке простаты или при рецидиве после радикального лечения.  В основном же он применяется как компонент комбинированного лечения, дополняющего радикальные методы – простатэктомию и лучевую терапию. Применяться такой метод может как до операции или ДЛТ  с целью уменьшения объема простаты), так и после радикального воздействия в группах с высоким риском рецидива.

Двусторонняя орхиэктомия

До сих пор является «золотым стандартом» гормонального лечения.

Преимущества:

• Быстрое снижение концентрации тестостерона (в течение нескольких часов).
• Технически несложная операция, может быть проведена в амбулаторных условиях.
• Невысокая стоимость.

Показания:

• Распространенный РПЖ с метастазами.
• Локализованный рак при невозможности провести радикальное лечение.
• Как адъювантный метод после РПЭ или ЛТ.

Последствия гормональной терапии и орхидэктомии

• Снижение полового влечения.
• Увеличение и болезненность грудных желез (гинекомастия).
• Приливы жара.
• Остеопороз и частые переломы.
• Атрофия мышц.
• Повышение уровня холестерина и риска сердечно-сосудистых осложнений.
• Нервно-психические расстройства, депрессия.
• Развитие через некоторое время нечувствительности опухоли к антиандрогенной терапии.

Химиотерапия

Данное лечение при раке простаты носит вспомогательное значение. Применяется у пациентов с 3-4 стадией, с рецидивами после радикального лечения, при гормонорезистентном РПЖ.

Рекомендуется применение в первой линии Доцетаксела до 6 курсов в комбинации с кастрацией. Во второй линии ХТ применяют Кабазитаксел.

Тактика в зависимости от стадии

Выбор лечения при РПЖ зависит от стадии заболевания, состояния пациента, оснащенности медучреждения. Значение имеет информированность и настроенность самого больного.

Цели лечения:

• При локализованной форме – радикальное удаление или полная регрессия опухоли.
• Местнораспространенный рак – стабилизация роста, частичная или полная регрессия.
• При метастатическом РПЖ – увеличение продолжительности жизни, улучшение общего состояния.

I стадия РПЖ

• Выжидательная тактика.
• Активное наблюдение.
• Радикальная простатэктомия, возможно с последующей ЛТ.
• Наружная лучевая терапия.
• Брахитерапия.
• Малоинвазивные способы (криотерапия, HIFU, кибер-нож).

II стадия

Применяются те же методы, возможно подключение гормональной терапии в комбинации с ЛТ.

III стадия

• Удаление предстательной железы с тазовыми лимфоузлами, последующей ЛТ.
• Дистанционная лучевая терапия.
• Гормональное лечение после РПЭ, ДЛТ, или при противопоказаниях к радикальным методам.
• Выжидательная тактика.

IV стадия (рак с отдаленными метастазами)

• Гормональная терапия.
• Орхидэктомия.
• Химиотерапия.
• Паллиативное лучевое лечение.
• Паллиативные хирургические вмешательства (ТУР, наложение эпицистостомы, нефростомы).
• Адекватное обезболивание.
• Бифосфонаты при метастазах в кости.
• Симптоматические средства.

Тактика при рецидивах

• При повторном росте опухоли после ДЛТ выполняется РПЭ.
• Химиотерапия.
• Гормональное лечение.
• Орхидэктомия.
• ДЛТ на ложе удаленной железы при рецидивах после РПЭ.

Заключение

При выборе метода лечения при РПЖ учитывается не только стадия заболевания, но и возраст, общее физическое состояние, ожидаемая продолжительность жизни, желание пациента.

Агрессивность лечения варьирует от простого наблюдения до радикальных методов – удаления предстательной железы и лучевой терапии. Существует также много дополнительных возможностей. Принимать решение следует после консультаций с несколькими врачами.